Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 86 Bl. 28 ff).
Die Insulinrezeptor Up- und down-Regulation - spezieller Teil
Diesen speziellen Teil können Sie nur verstehen, wenn Sie den allgemeinen Teil kennen - siehe Insuliner 85 ab Seite 72 - und auch unsere Therapieart verstanden haben: abgegrenzt von einer funktionierenden basalen Insulinierung haben wir Regelwerke definiert, die dann verwendet werden, wenn die Toleranzgrenzen der Standards überschritten werden. Sie sind ferner definiert durch Einstiegsbedingungen, Durchführungsregeln und Abbruchkriterien.
Dieser spezielle Teil beschäftigt sich mit den konkreten Regelwerken für die situationsbedingten down- und up-Regulationen aus einer funktionierenden Insulintherapie heraus und hält sich an diese begriffliche Systematik.
Rezeptor-up-regulation, woran erkennt man sie?
Einstiegsregeln
In der bildlichen Darstellung der Blutzuckerwerte zeigen sich typische up-Regulationskurven: über mehrere Tage zeigen diese im Trend nach unten, insbesondere sinken die 3-Uhr- und Nüchternwerte - zwar nur mäßig, aber stetig - und die Frühstücks-pp-Werte bei gleichen BE-Zahlen noch deutlicher. Durch die Verbindung der maximalen und der minimalen Punkte kann man zwei verschiedene, nach unten geneigte Geraden zeichnen. Dabei nimmt die Schwankungsbreite der BZ-Werte immer mehr ab. Die Blutzuckerwerte lassen sich mit hoher Genauigkeit über die nächsten Tage entlang dieser nach unten geneigten Gerade voraussagen. Je zeitgerechter man hingegen Insulin entzieht, desto flacher fällt diese Kurve ab - im Idealfall bleibt sie stabil im Normbereich.
Man erkennt die up-Regulation an der ständig sinkenden Insulin-Tagesgesamtdosis.
Würde die Tagesgesamtdosis allerdings um die gleiche Insulinmenge sinken, die sich ergibt aus weniger Essen oder aus mehr als üblicher Bewegung, dann wäre das keine up-Regulation (könnte aber eine werden). So strafft die up-Regulation den Blutzucker wie von Geisterhand alleine: die Blutzuckerwerte werden niedriger, die Schwankungsbreite nimmt ab - eine erfreuliche Entwicklung. Schade, wenn sie durch kontraproduktive Insulinmengensteigerungen vorzeitig beendet wird. Wenn die Blutzuckerbasiswerte dann unter 70 mg% sinken, muss man jedoch eingreifen.
Ein Basiswert ist ein Blutzuckerwert, der weder durch Essensinsulin, noch durch Essen, durch Alkohol oder durch Bewegung beeinflusst sein kann (z.B. ist das oft der Nüchternblutzuckerwert, vorausgesetzt, dieser ist nicht noch durch fett-/eiweißreiches Essen - bis zu neun Stunden - oder Alkohol - bis 16 Stunden - am Abend vorher beeinflusst wird.)
Basiswerte unter 70 mg% sind aus zwei Gründen unerwünscht: Häufige BZ-Werte unter diesem Schwellenwert veranlassen das Nebennierenmark auf lange Sicht, die Abgabe von Adrenalin auf noch niedrigere BZ-Werte zu verschieben. Damit treten die adrenergen Hyposymptome wie Schwitzen, Zittern und Herzklopfen später und schwächer auf oder bleiben schließlich ganz aus. Für diejenigen, bei denen auch die Glukagongegenregulation schwächer geworden ist, droht nach zwei bis drei Tagen fortgesetzter up-Regulation dann die schwere Unterzuckerung mit Hilf- oder Bewusstlosigkeit. (Lernstoff, aus unserem Hypoglykämie-Kapitel, das später folgt).
In unserem Advice-device-Programm ziehen wir auch die kleiner werdenden Flächen unter den Blutzuckerkurven als Einstiegsregeln heran.
Einstiegsregeln in das Regelwerk Insulinrezeptor-up-RegulationWenn über mehrere Tage oder: Wenn über mehrere Tage
dann greife ein, wenn die |
Rezeptor-down-Regulation, woran erkennt man sie?
In der bildlichen Darstellung der Blutzuckerwerte zeigen sich meistens nicht so typische down-Regulationskurven, wie man sie von den up-Regulationskurven kennt: schon nach zwei bis fünf Tagen führt die down-Regulation nämlich zu einem ausgeprägten (relativen) Insulinmangel in den Zellen. So kommt es schnell zu Leberzucker- und Fettsäurenfreisetzungen; letztere machen zusätzlich insulinresistent (siehe unser späteres Schulungskapitel zum Schema B).
So zeigen diese Kurven nur wenige Tage im Trend nach oben, insbesondere steigen die 3-Uhr- und Nüchternwerte mäßig aber stetig und die Frühstücks-pp-Werte bei gleichen BE-Zahlen noch deutlicher an.
Wegen der Folgen des Insulinmangels kommt es schnell zu deutlicheren Schwankungen der BZ-Werte (Leberzucker) und dann zur Fettsäuren-Insulinresistenz. Durch zeitgerechtes Höherdosieren von Insulin fängt man diese Entwicklung ab - im Idealfall bleiben die Blutzuckerwerte damit stabil im Normbereich.
Dann erkennt man die down-Regulation an der ständig steigenden Insulin-Tagesgesamtdosis. Würde diese allerdings um die gleiche Insulinmenge steigen, die sich durch mehr Essen oder aus weniger als üblicher Bewegung ergibt, dann wäre das keine down-Regulation (könnte aber eine werden). So labilisiert die down-Regulation den Blutzucker.
Die ersten beiden Einstiegsregeln in die down-Regulation setzen voraus, dass man ursächlich verschiedene Resistenzen voneinander abgrenzen kann - was nach Kenntnis weiterer Regelwerke auch gelingt.
Die dritte Einstiegsregel ist zwar abstrakter, aber in der Handhabung sogar einfacher: Falls - im Infospeicher der Insulinpumpe - die Tagesinsulin-Gesamtmengen der letzten drei Tage diejenigen der davor liegenden Tage übersteigen (Wurde noch Insulin zusätzlich über den Pen oder die Spritze zugefügt?), beginne man mit diesem Regelwerk, wenn der Basiswert über 140 mg% liegt.
Bei der Besprechung der Abbruchkriterien des Schemas B (spätere lNSULINER-Ausgabe) ist aber auf diesen Basiswert kein Verlass mehr.
Einstiegsregeln in das Regelwerk Insulinrezeptor-down-Regulation
Wenn über mehrere Tage bei oder: Wenn über mehrere Tage oder: Wenn an drei und mehr Tagen |
Durchführungsregeln
Bei einer Insulinrezeptor-down-Regulation geben wir schneller und mehr Insulin ("Klotzen"), als wir es bei der Insulinrezeptor-up-Regulation wieder entziehen ("Kleckern").
Bei einer down-Regulation sind nämlich die Insulinrezeptoren in den Zellwänden schon vermindert, dadurch entsteht ein relativer Insulinmangel und eine neue funktionierende Insulintherapie muss spätestens innerhalb von drei Tagen gefunden werden. Die erhöhten Therapiegrößen dürfen in der Summe aus Basalrate + Bolus + Korrekturinsulin nicht mehr Insulin ergeben, als bei der entgleisten Therapie vorher eingesetzt wurde - sonst dreht sich die down-Regulations-Spirale weiter. Da korrigierte Therapien weniger Korrekturinsulin für Leberzuckerfreisetzung und Resistenzerscheinungen benötigen, sollte sogar trotz höher formulierter Insulinmengen für die Basalrate und den Essensbolus die Gesamtinsulinmenge sinken und dadurch automatisch eine up-Regulation zum ursprünglichen Insulinbedarf einleiten.
Wenn nicht, kann man sie durch Insulinentzug erzwingen (weniger Essen, mehr Bewegung, auf Schema C-Korrekturen für zwei bis drei Tage verzichten) oder man behält bei fortbestehendem Insulinmehrbedarf diese Therapie bei.
Bei der Insulinrezeptor-up-Regulation sind etwas zu viel Rezeptoren in der Zellwand, so dass ein relativer Insulinüberschuss besteht, deshalb kommt es zu gerade beginnenden Unterzuckerungen. Der jetzt erforderliche Insulinentzug führt dann zunächst zum erwünschten Blutzuckeranstieg. Wird aber zuviel Insulin entzogen, entwickelt sich eine Lipolyse-Resistenz (siehe Kapitel einer späteren INSULINER-Ausgabe), deshalb entferne man Insulin kleckerweise. Weniger Insulin führt dann über Tage wieder zu mehr Insulinrezeptoren in der Zellwand - und der Blutzucker sinkt wieder. So können die vorher zügig aufgestockten Insulinmengen wieder langsam entzogen werden.
Dabei vermindern wir die Insulinmengen um ca. 1/4 der pro Erhöhungsschritt angehobenen Insulinmengen - aber nur, wenn der letzte Basiswert unter 100mg% lag. Das bedeutet, dass einem Down-Regulationserhöhungsschritt mindestens vier up-Regulations-Erniedrigungsschritte folgen; das sind mindestens vier Tage. Nach zwei bzw. drei Erhöhungsschritten kommt man also frühestens nach acht bzw. zwölf Tagen auf die "alte" Insulinmenge zurück - gelegentlich verläuft die up-Regulation etwas langsamer, so dass Pausentage eingelegt werden müssen.
Theoretisch müsste man dabei alle Therapieformulierungen verändern. Da sich diese Korrektureingriffe jedoch meist nur über einige Tage erstrecken, reicht es zunächst aus, nur die Basalrate und die Essensbolusfaktoren zu verändern. Bei dauerhaft höher bleibenden Insulinmengen müssten ebenfalls auch alle anderen Therapiegrößen (Insulin für alle anderen Regelwerke, wie z.B. für Korrekturen) verändert werden.
Damit die Insulinerhöhungs- bzw. Erniedrigungsschritte auch sicher zum ge-wünschten Ergebnis führen, ist es wichtig, Mengen- und Zeit-Spielregeln zu kennen und diese auch zu kontrollieren. Dabei handelt es sich um gröbere Therapieeingriffe, die schnell down-Regulationsspiralen stoppen und in nachfolgenden Up-Regulationsphasen schwere Unterzuckerungen verhindern und möglichst zügig wieder in stabile Therapieverhältnisse zurückführen sollen. Die beiden nachfolgenden Tafeln zeigen die genauen Regeln.
Beachten Sie,
- dass sich die Dosisschritte je nach Ihrem bisher üblichen Insulinbedarf im nicht-entgleisten Zustand anders sind.
- dass bei der down-Regulation sowohl die Basalrate als auch der Hauptmahlzeitenbolus gleichzeitig aufgestockt werden, während bei der up-Regulation
entweder die Basalrate oder der Essenbolus vermindert werden - also nicht beide Therapiegrößen gleichzeitig verändern.
Dies schützt sowohl vor schweren nächtlichen Unterzuckerungen, als auch vor nächtlichen insulinmangelbedingten Entgleisungen.
- dass Erhöhungen und Senkungen pauschal um einen Festbetrag am gesamten Essensbolus vorgenommen werden und nicht pro BE!
Durchführungsregeln für die Pumpentherapie
Bei einer Insulinrezeptor-down-Regulation erhöhe man die Basalrate um je 0,1 E Insulin und erhöhe jeden Hauptmahlzeiten- 0,3 Einheiten Danach warte man 24 Stunden und die Auswirkung des letzten Bolus ab. Falls der dann folgende Basiswert noch über 100 mg% liegt, folgt gleich der zweite Erhöhungsschritt. |
Diese Schritte benötigt man höchstens an drei nacheinander folgenden Tagen.
Damit sich die Insulin-Tagessummen dabei nicht erhöhen, ermittle man vor dem letzten Hauptmahlzeitenbolus anhand der bis dahin abgegebenen Insulinsumme, wie viel Essensinsulin jetzt noch erlaubt ist, um unter der Insulin-Tagessumme der Vortage zu bleiben. Insulineinsparungen durch weniger Essen, mehr Bewegen, weniger Korrigieren sind meist nicht erforderlich, aber förderlich.
Hat man in sehr seltenen Fällen nach drei Erhöhungsschritten keine stabile Therapie erzeugt, hat man höchstwahrscheinlich Resistenzen anderer Art übersehen (z.B. Schildrüsenüberfunktionen, Leberentzündungen u.a.). Dann müsste u.a. die Therapie mit unserem "Therapiegrößenrechner" noch einmal neu berechnet werden.
Durchführungsregeln für die SpritzentherapieBei einer Insulinrezeptor-down-Regulation erhöhe man die gesamte Insulinmenge um 15% und verteile sie gleichmäßig und anteilig auf Verzögerungsinsulin und Normalinsulin. Danach wartet man 24 Stunden. Falls der dann folgende Basiswert über 100 mg-% liegt, folgt gleich der zweite Erhöhungsschritt. |
Durchführungsregeln für die PumpentherapieBei einer Rezeptor-up-regulation erniedrige man entweder als erstes die Basalrate, wenn der BZ vor dem Schlafengehen oder nachts oder nüchtern unter 80mg% verlief um jeweils 0,1 E / h jede 6. Stunde jede 4. Stunde jede 2. Stunde oder als erstes den Hauptmahlzeiten-Bolus, wenn der BZ vor dem Schlafengehen oder nachts oder nüchtern über 80mg% verlief je 0,2 E / Hauptmahlzeit, nicht pro BE je 0,3 E / Hauptmahlzeit, nicht pro BE je 0,5 E / Hauptmahlzeit, nicht pro BE Danach wartet man 24 Stunden. |
Durchführungsregeln für die SpritzenentherapieBei einer Rezeptor-up-regulation erniedrige man entweder als erstes das Verzögerungsinsulin um die Hälfte seiner Erhöhung, wenn der BZ nachts unter 80mg% verlief oder man erniedrige als erstes das Hauptmahlzeiteninsulin jeweils um die Hälfte seiner Erhöhung wenn der BZ nachts über 80mg% verlief. Danach wartet man 24 Stunden.
|
Die Abbruchregeln der Rezeptor-up- und down-Regulation
sind für alle Arten der up- und down-Regulation (Therapieverbesserung, verschiedene Lebensabschnitte und die hier beschriebene) und alle Therapieformen gleich und einfach:
Rezeptor-up-Regulation
Wenn die Basiswerte durch Insulinentzug nicht mehr unter 100mg% sinken, ist weiterer Insulinentzug nicht mehr sinnvoll, weil die Gefahren resistenter Entgleisungen und das Folgeschaden-Risiko wieder zunehmen. Dann muss man wieder etwas mehr Insulin zufügen (und ein bis zwei Schritte des Insulinentzugs rückgängig machen).
Rezeptor-down-Regulation
Wenn die Basiswerte durch Insulinerhöhung unter 100mg% (bei Schwangeren unter 80mg%) sinken, steigert kurzfristig mehr Insulin das Unterzuckerungsrisiko. Mittelfristig begibt man sich schon wieder in die down-Regulationsspirale.
Up- und down-Regulationsvorgänge kommen nicht so oft vor, als dass man den Umgang mit ihnen häufig üben könnte.
Down-Regulationen werden deshalb oft lange übersehen, vor sich her geschoben, "vielleicht wird es ja morgen wieder besser". Dabei rutscht man tiefer in das Problem hinein. Up-Regulationsvorgänge, die man nicht durch Insulinentzug entschärft, sind bei den Diabetikern, die zu schweren Unterzuckerungen neigen, ein häufiger Grund für Bewusstlosigkeit und Krampfanfälle.
Das Ausbalancieren der Rezeptorzahlen auf das eigene genetisch bestimmte Maß führt zu sehr stabilen, unterzuckerungsarmen Blutzuckertherapien.
Sie sehen, es lohnt sich, zukünftig die pro Tag eingesetzten Insulinsummen mehr als eigentlichen Motor des Geschehens zu beachten, während die gemessenen Blutzuckerwerte nur die Erfolgsparameter darstellen für die ergriffenen Maßnahmen. Die verwendeten Insulinsummen werden von den Pumpen sogar vollautomatisch registriert.
Viel Erfolg mit diesem Regelwerk!
Schauen Sie deshalb öfter im Pumpenspeicher nach und verfolgen Sie die Insulin-Tagessummen. Das gilt übrigens auch für den INSULINER - schauen Sie öfter mal rein und verfolgen Sie dessen Artikel.
Verfasser:
Dr. med Bernhard Teupe
Diabetesdorf Althausen
Im Brunnental 10-18
97980 Bad Mergentheim