Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 87 Bl. 62 ff).
Therapieanpassung an Bewegung
In dieser Regelwerk-Darstellung werden gelegentlich Begriffe verwendet, die in den bisherigen INSULINER-Artikeln noch nicht erklärt wurden.
Meist handelt es sich dabei um Resistenzformen, die ich erst in späteren Ausgaben darstellen will. So müssen Sie sich diese Verknüpfungen später noch einmal durcharbeiten.
Wenn Typ 1-Diabetiker über ihre Erfahrungen mit Bewegungseinflüssen auf ihren Blutzucker erzählen, kristallisieren sich hauptsächlich drei kurzfristig einwirkende Faktoren heraus:
- die aktuelle Insulinkonzentration im Blut wirkt sich stark aus,
- die körperliche Fähigkeit, dem Muskel die hierfür benötigten Glucose- und Sauerstoffmengen zur Verfügung zu stellen ist wichtiger, als die physikalisch erbrachte objektive Leistung
- und das eventuelle Vorhandensein einer (krankhaften) Insulinresistenz macht alles unübersichtlich.
Diese Einflüsse multiplizieren sich mit der Zeitdauer der Bewegung. Dabei spielen objektive Leistungsparameter eine quantitativ unerwartet eher untergeordnete Rolle. Mahlzeiten bzw. Kohlenhydrate überlappen diese Vorgänge über Stunden, die up- und down-Regulation über die Tage. Ob die benötigten Substratmengen der Muskelzelle zur Verfügung stehen, hängt auch vom Trainingszustand, der Herz- und Lungenleistung und der Anzahl der Sauerstoffträger (Hb-Gehalt) ab. Sind diese konstant, setzen Resistenzen und das Herzzeitvolumen Grenzen. Letzteres steigt frequenzabhängig zunächst an und sinkt aber bei Herzfrequenzen über ca. 140 wieder ab.
Diese anscheinend komplizierten Zusammenhänge werden im folgenden Schaubild dargestellt.
Die quantitativen Zusammenhänge zum Insulinspiegel wurden von uns in über 20 Jahren in monatlichen Gruppen von je 10 - 40 Personen an Tausenden Typ 1-Diabetikern erarbeitet und in den letzten drei Jahren in einer Excel-Tabelle systematisch ausgewertet.
Sie beschreibt den ca. viermal so starken Einfluss des Essenbolus gegenüber der basalen Insulinierung. Die Einflüsse der objektiven Leistung sind bedeutend schwächer als die zeitliche Auslastung: ununterbrochene Tätigkeiten (Non-Stop) senken den BZ stärker als mit vielen kleinen Pausen durchsetzte Bewegungen (Stop-and-Go), so dass gemütliches Spazierengehen schon zu einer fast maximalen BZ-Absenkung führt.
Bei Herzfrequenzen ca. 20 über dem Ruhepuls sind die BZ-Abfälle nur ca. 25% schwächer, als bei ca. 150 und damit erheblich schwächer als BZ-Abfälle, die durch Insulinspiegelunterschiede (Basalrate : Essensbolus fast 400%) verursacht werden. Deshalb fassen wir alle derartigen Bewegungsabläufe mit dem Begriff Bagatellbelastung zusammen und unterscheiden bei unserer Bewegungsanpassung vorrangig nach dem Auslastungsgrad (Non-Stop und Stop-and-Go) und berücksichtigen bei langer Auslastung noch die höhere Intensität (Long-acting). Oberhalb dieser Herzfrequenzen kommt es schon schnell zu metabolischen Resistenzen, die zunächst einen weiteren Blutzuckerabfall verhindern (10-second maximal sprint) und bei längeren Maximalbelastungen zu BZ-Anstiegen mit stundenlangen Resistenzerscheinungen führen.
Die Zusammenhänge zu Insulinresistenzen sind am wenigsten prognostizierbar. Da diese aber prinzipiell die Blutzuckerergebnisse sehr negativ beeinflussen, ist es für eine stabil-niedrige Stoffwechsellage ohnehin wichtig, diese soweit möglich nicht zuzulassen. So ist eine fein gesteuerte Sportanpassung in einem resistenten labilen Blutzuckergeschehen ohnehin sinnlos. Wenn Resistenzen dennoch eintreten, kann man sie auch am andersartigen Blutzuckerverlauf bei Bewegung vermuten.
So vereinfacht sich die praktische Therapieanpassung dann erheblich, wenn man Resistenzen durch richtige Therapieführung weitgehend vermeiden kann und diese nur im Ausnahmefall zu berücksichtigen sind. Da sich die meisten alltäglichen Bewegungsarten auf den Blutzucker kaum unterschiedlich auswirken und deshalb zusammengefasst werden können, bleibt nur der Insulinspiegel als zu berücksichtigende Größe übrig.
Für die Konstruktion eines Regelwerkes zur Therapieanpassung für Bewegungen müssen neben diesen objektiven Faktoren auch die subjektiven Bedürfnisse einbezogen werden wie: keine Unterzuckerungs- oder Überzuckerungsentgleisungen während und nach der Bewegung, voraussagbarer Erfolg, Flexibilität, wenig Aufwand, möglichst keine Esserei - damit ein solches Regelwerk auch gelebt werden kann.
Um eine Insulinanpassung an Bewegungen jeglicher Art, Intensität, Dauer und Stoffwechsellage erfolgreich zu prognostizieren und dann entsprechend zu praktizieren, haben wir zunächst über ca. zehn Jahre folgende Bewegungsanpassung entwickelt, eingeübt, jahrelang überprüft und in den letzten 15 Jahren jeweils im Ergebnis mit einer unerwartet hohen Genauigkeit voraussagen können:
Dabei gehen wir zunächst von einem diabetologisch und praktisch sinnvoll definierten Bewegungsstandard aus, für den wir eine optimale Therapieanpassung erarbeitet haben (die durch sehr umfangreiche experimentelle Daten dokumentiert ist).
Für Abweichungen vom Standard benötigen wir dann meist nur geringe Änderungen der Anpassungsregeln, die auch erprobt wurden. Diese Charakterisierung beschreibt alle diabetologisch wichtigen Bedingungen körperlicher Aktivität.
Hierzu ermitteln wir zunächst den sogenannten Ruhebolus, als den größtmöglichen Essens-(und Schema-C-Korrektur)bolus:
Ausgehend von einer funktionierenden Basalrate wird ein Essensbolus solange verändert, bis er nach drei Stunden zum normalen Ausgangswert (70 -100mg%) zurückführt, wobei spätestens eine Stunde nach Bolusgabe eine zweistündige sitzende Ruhe eingehalten wurde (Schulungszeiten). Vor dieser Ruhephase wurde ein mindestens halboptimaler Drück-Ess-Abstand (DEA) eingehalten, dann folgt das Essen, dann die Ruhe, bis insgesamt drei Stunden verstrichen sind.
Dann legten wir nach typischen zeitlichen Auslastungsmustern tätigkeits- und personenbezogene Anteilsfaktoren vom Ruhebolus fest, die für eine bestimmte Person die meiste Zeit des täglichen Lebens abdecken, um dafür eine prinzipielle
Vorabentscheidung am Bolus vorzunehmen, die generell vorgenommen wird und damit gar nicht mehr als bewusste Bolusmanipulation jedesmal vorab neu überlegt werden muss.
Diese Faktoren wurden ebenfalls über mehr als 20 Jahre entwickelt. Nur wenn diese Vorabentscheidung ausnahmsweise nicht zutrifft oder die entsprechende Tätigkeit vorzeitig beendet wird, wird diese automatisch vorgenommene Sportanpassung aufgehoben bzw. abgeändert. Weicht man gelegentlich wissentlich von diesen Mustern ab, wechselt man in einen anderen Anteilsfaktor.
Unser Vorgehen bei Bewegungsanpassungen vermindert den stark wirksamen Insulinspiegel bei fälligem Bolus, nutzt Essensanteile für die Bewegung und greift nicht in die schwierig steuerbare Grundstoffwechselsteuerung durch Leberzuckerfreisetzungs- und deren Rückholprozesse ein. Es hat dort Lücken, wo kein Essensbolus vorliegt (rein auf der Basalrate) bzw. noch kein Essen in das Blut übertritt (Drück-Essabstände). Dafür haben wir Extra-Regeln.
Unsere gelisteten Tätigkeits- und Personenmerkmale werden u.U. abgeändert:
- wenn sich im alltäglichen Gebrauch diese Vorabeinschätzung als zu niedrig oder zu hoch herausstellt, wird sie korrigiert; selbst Zwischenwerte sind möglich.
- Bei äußerem und innerem Sauerstoffmangel (Hochgebirge über 2000m; ausgeprägte Grade von: Herzschwäche, Lungenfunktionsstörungen, Blutarmut, periphere Durchblutungsstörungen) kommt es auch schon bei geringerer Belastung zu schnellerem Herzschlag, weshalb dann auch höhere Anteilsfaktoren vom Ruhebolus benötigt werden, vielleicht muss sogar extra Insulin zugesetzt werden.
- Bei hormonellen oder metabolischen Insulinresistenzen kommt es zu Blutzukkeranstiegen. Falls diese mit den entsprechenden Regelwerken mit Insulin behandelt werden, können aber auch Unterzukkerungen entstehen.
Wir unterscheiden seitdem hauptsächlich bei einer (Essens-)Bolusinsulinerung den Zeitanteil der Bewegung als
- Ruhebolus
Zeitanteil der Bewegung annähernd 0%
100% des erprobten Ruhebolus,
Typisches Beispiel: Seminararbeit
von drei verschiedenen Arbeitsbolus-Definitionen
- Stop-and-Go-Bolus Zeitanteil der Bewegung ca. 50%
3/4 des Ruhebolus
Typisches Beispiel: Büroarbeit
- Non-Stop-Bolus
Zeitanteil der Bewegung nahezu 100%,
also ununterbrochene Bewegung
1/2 des Ruhebolus
Typisches Beispiel: Hausfrauenarbeit in
einer Familie mit Kindern
- Long-Acting-Bolus
Zeitanteil der Bewegung nahezu 100%
mit höherer Beanspruchung
1/3 des Ruhebolus
Typisches Beispiel: körperlich arbeitender
Handwerker, z.B. Maler
und
-Bewegungen rein auf dem Insulinspiegel,
der nur von der Basalrate erzeugt wird,
-Bewegungen im langen Drück-Ess-
Abstand (Insulinsorten-abhängig),
-Bewegungen, bei denen noch besondere
Umstände beachtet werden müssen und
-Bewegungen, die eine Hypoglykämie
erzeugt hat.
Es folgt zur eigenen Orientierung eine unvollständige Aufzählung von Tätigkeits und Personenmerkmalen, die einen guten Anhalt zur Einschätzung des zu verwendenden Bolusfaktors gibt. Es gibt auch körperlich hochaktive Rentner und gemütliches Spielen mit Kindern am Tisch, was zu anderen Einschätzungen führt. Gerade die Tätigkeiten, bei denen man prinzipiell vorab den Stop-and-Go - Bolus wählt, sind in ihrem Aktivitätsanteil von Tag zu Tag etwas unterschiedlich, so dass häufiger geringe Nachkorrekturen mit Insulin oder BEs nötig sind. Diese Multiplikationsfaktoren gelten nicht nur für das Essensinsulin, sondern auch für die Schema-C-Absinkfaktoren.
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Ruhebolus (Faktor 1) auf dem Sofa sitzen, |
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Stop-and-Go - Bolus (Faktor 3/4) Arzt (Praxis), Bein-, Fußverletzungen |
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Non-Stop - Bolus (Faktor 1/2) Arzt (Klinik), Fahrradfahren |
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Long-Acting - Bolus (Faktor 1/3) Aktiv-Urlaub mit wenig Mahlzeiten |
Hat man die richtigen Anteile vom Ruhebolus verwendet, bleibt der Blutzucker während der Tätigkeit bis zur 90. Minute normal. Bei kürzerer Bewegungsdauer müssten theoretisch aber für die vorab richtig reduzierten Bolusanteile der Anteil wieder nachgegeben werden, der wegen der kürzeren Bewegungszeit zu essensbedingten Blutzuckeranstiegen führen würde (= eine nachträgliche Zweitinsulinierung des Essens am Ende der Bewegung). Wurde hingegen von vorneherein ein weniger stark reduzierter Arbeitsbolus verwendet, führt dies in der Zeit der Bewegung zu Unterzuckerungen. Wenn kürzere Bewegungszeiten regelmäßig vorkommen (z.B. noch 30 - 45 Min. Haushalts- und Gartenarbeit, Gassi-Gehen nach dem Essen, dann Fernsehschauen) kann man dies als Standard auffassen.
Ist die Summe aller eingestreuten Pausen kleiner als 30 Minuten, sind die nachfolgenden BZ-Anstiege unerheblich, bei 45 Minuten im Durchschnitt ca. 70mg%. Wer sich nach kürzerer Bewegungszeit sein vorangegangenes Essens nicht nachinsuliniert, wird dies dann bei späterer BZ-Messung als Korrektur nachholen müssen, bzw. würde diese Kohlenhydratentgleisung auch über einige Stunden von der funktionierenden Basalrate von alleine abgebaut werden.
Wichtig ist, dass diese späteren BZ-Anstiege bei zunächst gutem pp-Wert nicht als Basalratenfehler oder Resistenzerscheinungen fehlinterpretiert werden.
Weniger häufig muss man dann noch Besonderheiten für Maximalbelastungen, im Sauerstoffmangel, bei stärkerem Wärmeentzug oder beginnenden Resistenzen beachten.
Wir haben von tausenden Typ 1-Diabetikern BZ-Abfälle und benötigte BE-Mengen ermittelt, wenn sie sich eine Stunde nach Ruhebolus (Essensinsulinierung) oder rein auf der Basalrate (Stunden nach letzter Essensinsulinierung) für 90 Min. ununterbrochen bewegen (= Bewegungsstandard; siehe Abbildung).
Unsere empirischen Daten über Jahrzehnte zeigen, dass bei einem Diabetiker mit einem durchschnittlichen Insulinverbrauch von 0,57 IE/kg Körpergewicht (= 40 E Insulin / Tag bei 70 kg Gewicht und 170 cm Körpergröße) der Blutzucker um 0,6 mg/dl pro Minute absinkt, wenn er sich auf seinem basalen Insulinspiegel befindet, bei höherem Verbrauch mehr (bis zu 1,3 mg / dl, bei niedrigerem weniger bis nahezu Null). Die entsprechenden Zahlen im Essensbolus-Insulingipfel lauten 2,3mg /dl, bzw. 1,7 bis ca. 3,5mg/dl (für Normalinsulin).
Diese Durchschnittszahlen stellten sich meist ein, wenn wenigstens sieben Patienten, die im Vorlauf keine Hinweise auf eine Resistenz zeigten, an diesem Versuch teilnahmen. Die angegebene Genauigkeit wurde bei Gruppengrößen über 12 Personen immer erfüllt, bei Gruppengrößen zwischen 8 und 12 manchmal in einzelnen Voraussagen sehr verfehlt.Wer sich eine Stunde nach Bolusabgabe für 90 Min. (= 150 Min.) bewegt, hat danach meistens basale Insulinspiegel, weil der gekürzte Essensbolus meist schon resorbiert ist. Längere Resorptionszeiten sind oft nicht oder nur noch wenig relevant. Bei erneutem Essensbolus nach ca. 150 Minuten (Zwischenmahlzeit) beginnt dieses Prinzip ohnehin wieder von vorne.
Optimaler Bolus heißt,
- dass Ausgangs- und Endwerte mit max. +/-30 mg% Unterschied übereinstimmen;
- sich die zugegessenen Sicherheits-BEs im Endwert um genau diesen Betrag widerspiegeln;
- alle 30-Minuten-pp-Werte niedriger sind als die gleichen bei Ruhebolus;
- die Anzahl der BZ-Werte über 200 und unter 70 mg% maximal 15% aller Werte betreffen
- und nahezu gleichwahrscheinlich sind.
Damit ist diese Therapieanpassung nicht weiter verbesserbar: mehr Insulin führt zu mehr Unterzuckerungen, weniger zu mehrÜberzuckerungen. Entgleiste BZ-Werte können prinzipiell ja auch durch andere Einflüsse entstanden sein (Essensinsulinfehler, Kathetereinflüsse etc.).
Während der Ruhe-Essens- und Korrektur-Bolus ausschließlich bei körperlicher Inaktivität benutzt werden soll (z.B. bei längerem Sitzen und Liegen), empfehlen wir je nach Lebenssituation und Arbeitsstelle den eigenen Standard so zu definieren, dass der Ruhe-Bolus multipliziert mit dem Aktivitätsfaktor trotz Bewegung nicht zu Unterzuckerungen führt; dies schließt auch den Korrekturfaktor nach Schema C und im gleichzeitigen Essensfall auch das morgendliche Aufstehinsulin mit ein. Wünschenswert wäre, dass normale Blutzuckerwerte normal blieben, überhöhte oder erniedrigte zur Norm zurückkehren und danach keine wesentliche Fernwirkung wie Resistenzentwicklungen oder Späthypoglykämien auftreten. Dies wird nicht immer ideal erreichbar sein, da auch die Bewegungsintensität und deren Änderung noch eine gewisse Rolle spielen. Außerdem werden sich 90 Minuten nach Bewegung nicht immer gleich basale Verhältnisse einstellen, was zu höheren Absinkfaktoren führt.
Wir empfehlen, die Insulinspiegel nicht durch Basalratenabsenkungen zu senken,
weil
- zumindest in den ersten Stunden zu wenig Insulin entzogen wird (alle drei Minuten nur 0,0X IE)
- sie sich wesentlich später auswirken als eine Bolusmanipulation
- auf dem Insulinspiegel der Basalrate angekommen die Freisetzung nötiger Glucose und Fettsäuren schwierig steuerbaren mathematischen Sigmafunktionskurven folgen, die sich auch noch gegenseitig beeinflussen (zu viel an Fettsäuren macht insulinresistent)
- die dadurch provozierten, später auftretenden Leberzuckerauffülleffekte unangenehme schwierig kalkulierbare Spätunterzuckerungen nach sich ziehen.
Eine Sportanpassung ausschließlich mit BE´s scheitert daran, dass man trotz unter-schiedlicher Insulinempfindlichkeiten der Typ 1-Diabetiker beim Ruhebolus für 90 Minuten Non-Stop-Tätigkeiten fast 6 BE´s braucht, eine über mehr als 20 Jahre in unseren monatlichen Übungsgruppen be-stätigte Menge, die mehrmals am Tag aufgenommen, nicht dauerhaft zugeführt werden kann.
So manipulieren wir fast ausschließlich den Essensbolus und gleichen kleinere BZ-Anstiege bei Anpassungsfehler mit etwas Korrekturinsulin aus. Kleinere Anpassungsfehler mit Blutzuckerabfällen, Bewegung rein auf Basalratenspiegeln bei guten Ausgangswerten und als Sicherheitsmaßnahme bei gefährlicheren Umgebungssituationen erfolgen dagegen mit berechneten kleineren Mengen schnellerer BE´s.
Anhand des Bewegungsstandards und seiner Abweichungen (siehe Abbildung) werden, der dortigen Nummerierung folgend, jetzt sämtliche Therapieanpassungen an Bewegungen jeglicher Art dargestellt.
1) Bewegungsabläufe, die genau dem Standard entsprechen (Beginn eine Stunde nach Bolus; für 90 Minuten; Pulsschlag 20 über Ruhepuls, aber kleiner als 150; ohne Resistenz; ohne besonders zu berücksichtigende Umstände) sind durch unseren Non-Stop-Bolus (= 50% vom Ruhebolus) sicher anwendbar und sehr umfangreich abgesichert. Dieser exakte Bewegungsablauf ist aber theoretisch nur selten erfüllt.
2) Bei Bewegungen innerhalb der ersten Stunde nach Bolusgabe steigt in dieser Zeit der Insulinspiegel an und damit wachsen die Sinkfaktoren von basalen Verhältnissen auf nahezu maximale an, ohne dass schon Kohlenhydrate ins Blut übergehen. Eine Stunde ist etwa die Zeitsumme aus Drück-Ess-Abstand-(DEA)Zeit und der Zeit bis zum Resorptionsbeginn der Mahlzeit. So kommen -vom basalen bis zum maximalen - gemittelte Absinkfaktoren zustande, die bei Normalinsulin dicht bei 1mg/min, bei schnellerem Analoginsulin dicht bei 2 mg/min liegen. Wegen der nur halb so langen DEAe der schnelleren Insuline ist der Gesamtabfall jedoch sehr ähnlich und beträgt für Tätigkeiten während des DEA oder eventeller Tätigkeiten noch während des Essens bis zu 60 mg/dl. Deshalb empfehlen wir bei Ausgangsblutzuckerwerten unter 90 mg/dl und längeren DEAen, in denen durchgängig gearbeitet wird, zur Sicherheit die Vorabgabe einer BE. Diese kann man zusätzlich z.B. als nichtinsuliniertes Getränk zu sich nehmen oder man zieht eine BE von der geplanten Mahlzeit vor, die um diesen Betrag vermindert insuliniert wird. Damit werden Hypoglykämien vermieden, die unter Umständen wegen der in der Unterzuckerung verzögerten oder ausbleibenden Essensaufnahme schwerer verlaufen.
3) Wenn eine Bewegung später als eine Stunde nach Bolusabgabe beginnt (längeres Sitzenbleiben mit Freunden nach einer gemeinsamen Mahlzeit, Schulsport in der 2./3. Schulstunde, Frühstück zuhause), dann kann der Bolus zum Aktivitätsbeginn schon wieder abgeklungen sein (dann gelten die Regeln unter Punkt 5). In diesem Fall müsste man vorab den Ruhebolus oder Stop-and-Go-Bolus einsetzen müssen. Hat man diesen eingesetzt und die Insulinresorption ist noch nicht abgeschlossen, wird man anfänglich noch etwas mehr BE´s /h einsetzen müssen als unter Punkt 5 beschrieben. Hatte man ihn in Erwartung früher einsetzender Bewegung gekürzt, wird zu Aktivitätsbeginn der BZ etwas höher liegen - den man dann mit Bewegung und/oder Korrekturinsulin wieder absenkt.
Bei ausnahmsweise im Vorhinein planbaren Situationen bietet es sich an, zumindest für diese Situation das schnellere Analoginsulin oder örtlich 3-fach gesplittetes Normalinsulin in der Menge des Ruhebolus zu geben, weil dadurch die Resorptionszeiten mehr oder minder abgeklungen sind, wenn die Bewegung einsetzt.
4) Bewegungsabläufe, die kürzer als 90 Minuten andauern, erfordern zunächst die gleiche Vorabkürzung (gilt auch für pausendurchsetzte Tätigkeiten). Höhere Faktoren würden während der (zwar) kürzer dauernden Tätigkeit zunächst Blutzuckerabfälle verursachen, weil nur der Insulinspiegel des verminderten Bolus in Verbindung mit dem Essen den Blutzucker durchgängig annähernd konstant hält. Auch dies ist sehr umfangreich experimentell belegt. Anteiliges Nachgeben vorab gekürzten Insulins als zweite Essens(nach)insulinierung ist bei Tätigkeitsdauern unter 45 Minuten sinnvoll oder erfordert danach Schema C. Dabei muss aber bedacht werden, dass damit die gesamte Tätigkeitsspanne, die sich aus unterschiedlichen Tätigkeiten zusammensetzen kann, gemeint ist und man danach körperlich inaktiv ist.
5) Am Ende der Bolusresorption liegen basale Insulinspiegel vor. Diese senken bei ununterbrochener Bagatellbelastung abhängig von der eingesetzten durchschnittlichen Tages-Gesamtinsulinmenge den BZ zwischen 0,2 - 1,3 mg/min. Bei 40 E Insulin und 70 kg Gewicht bei 170cm ist dies 0,6 mg/min. So kann man bei einem fehlerlos zustande gekommenen Ausgangswert abschätzen, wie lange man auf der Basalrate unterzuckerungsfrei bleibt. Zur Kompensation des Blutzuckerabfalls benötigen alle Diabetiker 1-1,5 schnelle BEs pro Stunde / 70 kg Körpergewicht. Schnelle BE´s sind Traubenzucker, Traubensaft (aber nicht die anderen Obstsäfte!), Haushaltszuckergetränke (wie Fanta, Cola und ähnliche, aber keine light-Produkte), Weingummiprodukte.
6) Der Ruhebolus wird bei Inaktivität solange ausprobiert, bis er richtig ist. Unterschiedlich lange Pausen in Bewegungsphasen sind Zeiten, in denen im Blut der Insulinspiegel des Ruhebolus erforderlich wäre. In den Bewegungszeiten hingegen müssten die Insulinspiegel des halben Ruhebolus im Blut vorliegen. Ein derart schneller Wechsel der Insulinspiegel ist jedoch durch das durch die Haut aufzunehmende Insulin nicht möglich. Wählt man einen Bolus, der kleiner als der Ruhebolus, aber größer als der 1/2 Ruhebolus beträgt, dann wird man in den Aktivitätsphasen im BZ etwas sinken, in den inaktiven Phasen etwas steigen. Bei einer Tätigkeit, in die viele kleine inaktive Phasen einigermaßen gleichmäßig eingestreut sind, wäre das bei einem Pausenanteil von insgesamt ca. 50% ein 3/4-Bolus. Diese Größe errechnet sich auch, wenn man sich die ersten 45 Minuten non-Stop bewegt, prinzipiell deshalb vorab den halben Ruhebolus verwendet hat und dann wegen anschließender Ruhephase die Hälfte des vorab (zuviel) gekürzten Bolus als zweite Essensinsulinierung nachgibt (1/2 + 1/4 = 3/4). Läßt man es bei dieser pauschalen Kürzung um 25%, werden sich im Alltag durch längere oder kürzere Aktivitätsphasen nur relativ kleine Fehler einstellen, die mit BE´s oder Schema C ausgeglichen werden. Erlebt man im Alltag, dass bei Arbeiten an einem bestimmten Arbeitsplatz der auf 75% gekürzte Arbeitsbolus regelmäßig zu höheren oder niedrigeren Endwerten führt, dann wird man ohnehin diesen Faktor ändern (z.B. auf 85% oder 65%).
Der Stop-and-Go-Bolus ist für viele Menschen der eigentliche Alltagsbolus, für andere gilt aber der Non-Stop-Bolus.
Gut möglich, dass man tagsüber den Non-Stop-, abends den Stop-and-Go- oder den Ruhebolus einsetzt. Solche Unterschiede können sich auch an Werktagen gegenüber den Wochenenden herausbilden. Um diese Einflüsse sicherer zu analysieren, ist es ratsam, sich immer auf seinen Ruhebolus zu beziehen, von dem sich die anderen Bolusgrößen ableiten. Da man meistens bei seiner Vorabfestlegung bleiben kann, hält man dann diesen für den "eigentlich" richtigen Bolus. Dies macht bei gelegentlichen Änderungen (z.B. 5Tage-Seminar im Sitzen) gegenüber einer Verkaufstätigkeit Umrechnungsprobleme. Bei Non-Stop-Tätigkeiten mit höherer Arbeitsintensität (aber noch ohne Resistenzfolge) kann man den Ruhebolus noch weiter bis auf 1/3 absenken.
7) Maximale Belastungen über kurze Zeit führen oft zu unerwarteten Resistenzen. Beispiele im Alltag sind: Austoben mit Kindern; in einer Gruppe von Fahrradfahrern Kampf der weniger Trainierten am Berg, um mitzuhalten; unterwegs einem herannahenden Unwetter davonlaufen wollen.
Eine Vorbereitung darauf ist kaum möglich. Wichtiger ist jetzt der Hinweis, dass es schon nach erstaunlich kurzer Zeit zu Resistenzerscheinungen kommt. Während in den nächsten 20 - 45 Minuten die Blutzuckerwerte bei fortgesetzter Bewegung weiter abfallen, verhindert bereits ein 10-Sekunden-maximal-Sprint den weiteren BZ-Abfall danach.
Einige Minuten maximaler Belastung führen insbesondere bei BE-Gabe bzw. noch nicht resorbierter BE zu massiven BZ-Anstiegen, die sich über 5 -7 h resistent verhalten, bei Muskelkaterfolge sogar über den Tag hinaus. So wird man sich bei Korrekturen auf diese Resistenzen und diese Zeiten einstellen müssen.
Starke körperliche Anstrengungen führen aber auch immer wieder zu Katheterproblemen (Herausrutschen, Einblutungen u. ä.), die unabhängig von diesen Resistenzentwicklungen auch zu Blutzuckeranstiegen führen können. Auch die Kombination (Resistenz + Katheterproblem) kommt vor.
Bei länger dauernden, anstrengenden Wettkämpfen (weniger beim moderaten Training) insbesondere beim Mannschaftssport, aber auch im Fitness-Studio entwickeln sich Wachstumshormon-Resistenzen. Typisch sind Ballspiele, wie Fußball, Handball, Tischtennis, Tennis, Volleyball, Korbball, Squash, Badminton, Eishockey.
Da solche Sportarten meist jahrelang ausgeübt werden, ähneln sich die vielen Wettkämpfe von der Belastungsintensität, -dauer und Zeitpunkt. Um eine hieran angepasste Therapieanpassung zu finden, empfehlen wir ein stufenweises Vorgehen:
a) Zunächst gelten die üblichen Anpassungsregeln (1/2- oder 1/3-Bolus, falls Essen vorhergeht oder 1, besser 2 schnelle BEs (bei 70 kg Körpergewicht; sonst angepasst an das Körpergewicht), falls man sich rein auf dem Insulinspiegel der Basalrate befindet. Mehrere solcher Tests zeigen dann, ob der Blutzucker nach ca. 1/2 - 3/4 h resistent ansteigt.
b) Wenn ja, geht es um den Zeitpunkt und die Menge des nachzugebenden Insulins. Die Halbzeiten der meisten Ballspiele sind hierfür besonders geeignet. Über wiederum kleine Schritte titriert man die nachzugebende Insulinmenge, die man sich während der Aktivität gibt, so dass einerseits im fortlaufenden Wettkampf keine Hypoglykämien entstehen, andererseits resistente BZ-Entgleisungen verhindert werden. Dies geht meist auch mit besserem Körpergefühl und höherer körperlicher Leistung einher.
Über mehrere Näherungsschritte erreicht man dann passende Therapieanpassungen. Empfohlene Insulinmengen je Näherungsschritt sind etwa 10 -20% eines üblichen Hauptmahlzeitenbolus.
8) Wenn Bewegung zu Hypoglykämien führt, dann befindet sich auch im Zwischenzellwasser wenig Glukose -der Muskel bezieht Glucose erst aus diesem Raum und dann muss sie vom Blutraum nachströmen. Wenn man BE´s isst, muss die Glucose erst vom Magen-Darm-Bereich ins Blut aufgenommen werden und strömt dann ins Zwischenzellwasser. Selbst schnelle BE´s brauchen dazu wenigstens 15 Min., bis dieser Übergang ins Zwischenzellwasser gerade mal beginnt. Deshalb sollte zur Abwehr weiterer Gefährdungen bei Hypoglykämien und erst recht bei symptomatischen (=Unterzuckerungen) die Bewegung unterbrochen und sofort ausschließlich schnelle BE´s aufgenommen und dann mindestens weitere 15 Minuten pausiert werden.
9) Eine Sportanpassung bei Ketoazidose erübrigt sich, weil man in diesem Zustand zu fast keiner Bewegung mehr fähig ist.
Eine systematische Therapieanpassung an unterschiedliche Grade von (lipolytischer) Resistenz wäre kaum vorausberechenbar und ist auch deshalb widersinnig, weil die gesamte Therapie ohnehin bei Resistenzen nur zu schlechten Ergebnissen führt. Es kann aber sein, dass man körperlich aktiv ist und sich gerade eine lipolytische oder andersartige Resistenz zunächst unbemerkt entwickelt. Bei regelgemäß durchgeführter Bewegungsanpassung machen die dann ansteigenden Blutzuckerwerte darauf aufmerksam.
Bewegungen während der Korrekturen verschiedenartiger Resistenzen führen anfänglich der höheren Insulinresistenz wegen eher zu Überzuckerungen, gegen Ende, der höheren (Korrektur-)Insulinspiegel wegen, eher zu Unterzuckerungen.
Dies hat dann sowohl Konsequenzen für Sicherheitsregeln, als auch für die Interpretation der Abbruchkriterien für die Korrekturregelwerke.
10) Beim längeren Schwimmen entziehen kühlere Wassertemperaturen dem Körper so viel Wärmeenergie, dass die Wärmeproduktion durch Glucose-und Fettsäurenverbrennung selbst dann noch zu Unterzuckerungen führen kann, wenn wegen abgelegter Insulinpumpe die basalen Insulinspiegel gegen Null tendieren (typisch im Meer, im Sportbad, in ungeheizten Freibädern zu Saisonbeginn). Deshalb werden trotz sinkender Insulinspiegel so lange schnelle BE´s nötig, wie sich Unterzuckerungen einstellen. Erst bei ansteigenden überhöhten Blutzuckerwerten stellt sich die Frage nach Insulinzwischenkorrekturen.
Am Ende der Schwimmphase, auch bei knappen Blutzuckerwerten, ist der Insulinspiegel sehr niedrig oder Null. Zur Verhinderung einer u.U. resistenten Blutzuckerentgleisung ist es ratsam, eine mittelgroße BE-Zahl zu essen und sie am besten mit schnellem Analoginsulin zu versehen, damit der basale Insulinspiegel schnell erreicht und damit die jetzt nicht mehr nötige übermäßige Freisetzung von Leberzucker und Fettsäuren verhindert wird.
Frühzeitige einsetzende Resistenzen beobachtet man auch bei mangelnder Sauerstoffzufuhr der Muskulatur. Diese kann sowohl atmosphärisch bedingt sein (= äußerer Sauerstoffmangel) wie im Hochgebirge über ca. 2000 m, aber auch durch ausgeprägte Grade der folgenden Erkrankungen verursacht sein: (= innerer Sauerstoffmangel): Herzschwäche, Lungenfunktionsstörungen, Blutarmut, periphere Durchblutungsstörungen. Dabei kommt es dann auch schon bei geringerer Belastung zu schnellerem Herzschlag, weshalb dann auch höhere Anteilsfaktoren vom Ruhebolus und sogar Zusatzinsulin nötig wird, ähnlich wie bei länger dauerndem Wettkampf.
In unfallträchtigen Situationen (Absturzgefahren, Umgang mit starken Maschinen, Gerätesport, Wassersport) ist eine über das Regelwerk hinausgehende kalkulierte zusätzliche Absicherung wichtig.
Wir haben hierfür das Regelwerk (Vorbeugung und Behandlung von Hypoglykämien mit vermutet niedriger Power) vorgesehen.
Tagelang anhaltende, gesteigerte Aktivitätsphasen, bei denen es zu nachgezählten Verminderungen des vorherigen Insulingesamteinsatzes gekommen ist, führen zu Insulinrezeptor-up-Regulationen, die sich danach wieder umdrehen. Hier gelten dann Einstiegsbedingungen, Durchführungsregeln und Abbruchkriterien unseres Regelwerkes zur up- und down-Regulation.
Hatte man aus Sicherheitsgründen tagsüber höhere Blutzuckerwerte durch einen größeren Essensinsulinentzug als erforderlich oder durch Zusatz-BE´s erzeugt, kündigen sich bei hierzu neigenden Diabetikern schwer verlaufende Unterzukkerungen 2-3 Tage später mit knappen BZ-Nachtverläufen oder Nüchternwerte an. Sind diese aber durch fett-eiweißreiche Mahlzeiten höher gehalten, hat man nur noch die sinkenden Insulingesamtmengen zum Maßstab. Typische Beispiele sind Unterzuckerungen mit Bewusstlosigkeiten in der 3. oder späteren Nacht im Skiurlaub oder die U-förmig durchhängenden BZ-Wochenverläufe von Diabetikern, die werktags ununterbrochen körperlich aktiv sind und sich am Wochenende eher ausruhen - und umgekehrt. Beim letzten Beispiel genügt es meistens, dass man wochenends die größeren Essensfaktoren wählt. Die montags einsetzende down-Regulation erkennt man am etwas höheren Nüchternwert. Mit der wieder einsetzenden Bewegung und den zwischen den Wochenendfaktoren und dem Werktagsfaktoren gemittelten Essfaktoren sinken die Gesamtinsulinmengen wieder, sodass die down-Regulation gerade so abgefangen werden kann und dienstags wieder niedrig-stabile Blutzuckerverläufe entstehen.
Mir ist bewusst, dass es verschiedene Therapieanpassungsempfehlungen an gesteigerte körperliche Aktivität gibt.
Unsere Empfehlungen sind Bestandteil eines in 108 Regelwerke gegliederten rationalen Therapiestils. Damit soll neben dem voraussagbaren niedrig-stabilen Blutzucker mit annähernd normalen HbA1cWerten auch die Unterzuckerung vermieden werden mit möglichst geringem Aufwand bei größtmöglicher Flexibilität. In der folgenden Zusammenfassung finden sich die vier wichtigsten Anpassungsregeln an körperliche Bewegung. Wer diese befolgt, wird dann nur noch gelegentlich mit kleinen BE- oder Insulinmengen nachbessern müssen.
Dr. med. Bernhard Teupe
Internist, Diabetolge DDG
Diabetes-Dorf Althausen
Im Brunnental 10 - 18
97980 Bad Mergentheim
Fon: 07931-44130
Fax: 07931-42412