Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 82 Bl. 41 ff).
Schema C - die Kohlenhydratkorrektur-Regeln Carbohydrate Correction
Wenn Sie vorher die Kapitel zu den Regelwerken (INSULINER 77, Seite 54) und den Entgleisungseigenschaften (INSULINER 80, Seite 62) lesen, sind die folgenden Ausführungen besser verständlich. Zur kurzen Wiederholung: Wir haben das Typ 1-Diabetes-Handlungswissen in 108 Regelwerken formuliert und unterscheiden den sich daraus ergebenden Therapiestil vom Chaos-Management. Alle unsere Regelwerke haben einen formal gleichen Aufbau: Die Einstiegsbedingungen legen fest, bei welchen erkennbaren Umständen man mit einem bestimmten Regelwerk beginnt. Die Durchführungsregeln beschreiben was zu tun ist und die Abbruchkriterien legen den Zeit punkt fest, zu dem wieder zur Standardtherapie zurückzukehren ist.
Eines dieser Regelwerke ist unser Schema C. Es gehört zur Gruppe von 14 verschiedenen Korrektur-Regelwerken, die sich mit Entgleisungen beschäftigen.
Ein Eisberg verbildlicht die drei wichtigsten Eigenschaften von Entgleisungen:
Die Spitze des Eisbergs [Blutzucker (BZ)-Höhe (= BZ-Messbetrag auf dem BZ-Messgerät)] entspricht nur dann einer berechenbaren Menge von Zuviel an freier Glucose, wenn diese Glucosekonzentration auch im Zwischenzell-Wasser (ZZW) vorliegt. Der Fuß des Eisberges [Entgleisungs-(Un)Tiefe (z.B. wenn BZ-Wert und ZZW-Wert noch nicht gleich groß sind oder sich die Insulinwirkung aus unter schiedlichen Gründen abgeschwächt hat)] und das Wegtreiben des Eisberges stehen für die up- und down-Regulation (*) der Insulinrezeptoren, der Anknüpfungsstellen des Insulins an die Zellwände.
Das Schema C ist auch bei einer gut formulierten und gut durchgeführten Insulin(Pumpen)therapie (=resistenzfreie Blutzuckerführung mit stimmiger Basalrate) das Korrekturkonzept, das am häufigsten eingesetzt werden muss, um Kohlenhydratentgleisungen (noch) ohne Resistenz infolge fehlerhafter Essensinsulinierung und/oder kurzfristiger basaler Insulinmängel sicher zu beseitigen.
Selbst bei sehr konsequenter Therapieführung mit gutem Kathetermaterial und richtigen Therapieformulierungen wird es nur wenigen Typ 1-Diabetikern und das nur manchmal gelingen, eine komplette Woche ohne die Verwendung von Schema C zu erleben. Typischerweise wird man es null bis dreimal täglich benötigen. Die anderen Korrekturregelwerke werden nur alle paar Monate oder gar Jahre nötig, sind aber dann für diese Entgleisungen besonders wichtig. Es kann nämlich unter Alltagsbedingungen kaum gelingen, jedes Essen BE- und kalorienmäßig immer richtig ein zuschätzen.
Basale Insulinmängel erzeugen bei Insulinblutspiegel Null ab der vierten Stunde Resistenzen, bei Insulinspiegel im Blut über Null, aber noch unterhalb der erforderlichen basalen Insulinkonzentration dauert es länger. Die ersten Stunden sind u.a. durch Leberzuckerfreisetzung gekennzeichnet, die man auf dem BZ-Messgerät nicht von essensbedingten BZ-Entgleisungen unterscheiden kann. Bei der Spritzentherapie entstehen basale Insulinmängel durch Resorptionsschwankungen von Tag zu Tag, aber auch von Spritzstelle zu Spritzstelle und durch Spritzzeitpunkt-Verschiebungen; bei der Pumpentherapie durch verschiedene Katheterprobleme.
Stellen Sie sich ein Essensbeispiel vor:
Ihre Therapie hat schon tagelang zu (fast) normalen BZ-Werten geführt. Sie bestellen in einer Gaststätte 0,331 Cola light, bekommen aber versehentlich normales Cola. Ihr BZ steigt bald darauf um den Betrag von 3 BE an. Dieser Anstieg ist von der Insulinempfindlichkeit und vom Körpergewicht mengenmäßig und zeitlich für jeden genau berechenbar (*). Hätten Sie sich dafür vorab eine richtige Essensinsulinmenge gegeben, wäre der Anstieg (bis auf eine kleinere pp-Auslenkung) ausgeblieben. Jetzt müssen Sie nach abgeschlossener Aufnahme ins Blut Insulin nachgeben, um den Transport in die Zellen zu beschleunigen.
Es handelt sich also um eine bestimmte Glucosemenge, die mit einer zu bestimmenden Insulinmenge in die Zellen wegzutransportieren ist - eine abgeschlossene, mengenmäßig begrenzte Entgleisung (eine Pfütze nach Regen). Alle anderen Stoffwechselvorgänge waren und sind davon unberührt geblieben.
Alltagstypischer ist es, die BE-Zahl für ein Essen zu niedrig anzunehmen (je nach BE-Art mit 2 - 6h Auswirkung) oder dessen Fett-Eiweiß-Kalorienzahl in der Stoffwechselauswirkung zu ignorieren (ca. 9h anhaltender BZ-Anstieg).
Aus einer essensbedingten Kohlenhydratentgleisung selbst mit sehr hohen BZ-Werten kann sich kein basaler Insulinmangel und schon gar keine Resistenz entwickeln.
Stellen Sie sich ein Beispiel mit basalem Insulinmangel vor:
Auch hier hat Ihre Therapie schon tage lang zu (fast) normalen BZ-Werten geführt. Jetzt leckt Ihr Pumpenkatheter (an der Kopplungs- oder an der Einstich stelle), deshalb kommt nur ein Teil Ihres basalen Insulins ins Unterhautfettgewebe. Die Leber schüttet deshalb vermehrt Glucose ins Blut aus, dies führt relativ schnell zu schnell ansteigenden BZ-Werten.
Was basaler Insulinmangel verursacht:
a. Solange nicht der richtige basale Insulinspiegel im Blut wieder erreicht wird, setzt sich die überschießende Leberzuckerfreisetzung fort. Es handelt sich also nicht um eine abgeschlossene Entgleisung mit einer bestimmten Glucosemenge, sondern um einen fortgesetzten Prozess (sich vergrößernde Pfütze unter einem tropfenden Wasserhahn).
b. Gleichzeitig kommen auch die anderen insulinabhängigen Stoffwechselvorgänge durcheinander, was sich in den ersten Stunden aber noch kaum resistenz- bildend auf die Korrektur auswirkt.
c. Es wurde bis dahin eine bestimmte Glucosemenge freigesetzt.
Bei basalem Insulinmangel müssen zuerst die Vorgänge a) und b) gestoppt werden (Katheterwechsel). Für beide genannten Beispiele setzt man für 3 (bis 9) Stunden die kleinste, ohne Resistenz noch wirksame Korrekturinsulinmenge ein, um die freigesetzten Glucosemengen in ihre Speicherorte (hauptsächlich in die Leber und die Muskulatur) zu verschieben. Diese Insulinmenge ist so klein, dass sie keine Unterzuckerung auslösen kann (= Schutz vor Unterzuckerung), reicht aber gerade aus, um bei resistenzfreier Stoffwechsellage den BZ zu normalisieren. Andererseits wird damit - schon bei geringfügig abgeschwächter Insulinwirkung (Resistenz) - der BZ nur ungenügend oder - bei stärkerer Resistenz - gar nicht abgesenkt (was ein Indiz für eine Resistenz darstellt). Dieses Schema C habe ich als leitender Oberarzt der Diabetes-Klinik Bad Mergentheim im Wesentlichen zwischen 1984 und 1988 unter ständiger Beobachtung an sehr vielen Typ 1 -Diabetikern, insbesondere Pumpenträgern, entwickelt und in den folgenden 20 Jahren unter intensiver Beschäftigung ständig weiter verfeinert.
Entsprechend unserer Regelwerksphilosophie stelle ich Ihnen zunächst die jeweiligen Einstiegsbedingungen, Durchführungsregeln und Abbruchkriterien komplett dar. Anschließend erläutere und begründe ich diese Anweisungen.
EINSTIEGSBEDINGUNGEN
1. Messwert-Wiederholung
bei unplausibel hohem Wert und Hypogefährdung bei falsch hoher Korrektur
2. Fortbestehende Ursache abstellen
falls erkennbar (meist Katheterproblem)
3. BZ-Messwert+ höher als BZ-Zielwert
(BZ-Zielwerte++: 100 - 14Omg%)
+ falls Blut-Zuckerwert = ZZW-Zuckerwert,
deshalb: Voraussetzungen 4. - 7. erfüllen
++ etwas höher als Normalwerte (BZ-Messungenauigkeit, richtige Basalrate korrigiert den Rest)
Abstandsgesetze einhalten:
4. Mindestabstand zum letzten Korrekturbolus für Normalinsulin
mindestens 3 Stunden; unter 3 JE kürzer, über 7 IE länger;
für schnellere Insulinanaloga (Humalog, NovoRapid, Apidra): mindestens 2 Stunden; über 5 JE 3 Stunden
5. Mindestabstand zum letzten Essen
schnelle BEs: 2h, mittelschnelle 3 - 4h, bei langsamen BEs Zwischenkorrektur erlaubt
6. Drück-Ess-Abstand (DEA)
falls der DEA um mehr als 50% der optimalen Zeit gekürzt wurde:
Essens-/Insulinresorption abwarten
7. Kein direkter Einstieg in Regelwerk Schema B oder A nötig
Erläuterungen der Einstiegsbedingungen:
1. Selbst wenn man mit BZ-Messgeräten und deren Teststreifen richtig umgeht, kommen gelegentlich Messfehler von mehr als 50mg% absolut vor, bei unsachgemäßem Umgang noch größere. Auch sind die heute benötigten sehr kleinen Blutmengen von z.B. 0,3 besonders fehleranfällig bei nicht sichtbaren Zuckerverschmutzungen der Fingerbeeren.
Die maximale Erhöhung, die ein gerade nicht mehr sichtbarer Glucosewürfel von 0,09 mm Kantenlänge im wässrigen Teil von 0,3µl Blut verursacht, beträgt zusätzlich zum Ausgangswert etwas über 500mg% (wer kann ‘s nachrechnen?), was sich größenordnungsmäßig mit Fingereintauchversuchen in Zuckerlösungen mit anschließendem BZ-Messen deckt. Gerade Kinder sollten vor dem BZ-Messen den Blutentnahmefinger mit Leitungswasser abspülen.
Also ist es ratsam, dass Diabetiker, die zu schweren Unterzuckerungen neigen, hohe (nicht nur unplausibel erscheinende) BZ-Werte gegenmessen - und bei großen Messergebnis-Unterschieden gar dreimal, um nicht messfehlerbedingt durch Korrekturinsulin zu unterzuckern.
2. Das Schema C schreibt in den Abbruchregeln vor, dass spätestens vor dessen dritter Anwendung der Insulinpumpenkatheter gewechselt werden muss - weil es leider einige kaum bzw. zu spät erkennbare Katheterprobleme gibt, die eine Entgleisung verursachen. Bei gut geführter Pumpentherapie und halbwegs sicherer Essenseinschätzung ist dieser dann meist schuld.
3. Die Festlegung eines Rechenzielwertes verfolgt zwei rationale Prinzipien.
3.1. Das erste rationale Prinzip ermöglicht Berechenbarkeit
Wenn BZ-Wert und ZZW-Wert identisch sind, ist das Produkt der gemessenen Glucosekonzentration im Blut mit dem Volumen aus Blut(wasser) und ZZW eine bezifferbare Glucosemenge (= Teilchenzahl), der eine Insulinmenge (Teilchenzahl) zugeordnet wird. Die Frage dahinter lautet: Wie viele Insulinteilchen transportieren wie viele Glucoseteilchen?
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40mg% x 15 Liter = 6g Glucose sind bei einem Molekulargewicht der Glucose von 180 ca. 2 x 1022 Teilchen. 1 IE = 0,035mg sind bei einem Molekulargewicht des Insulins von 5807 ca. 3,6 x 1015 Teilchen. So sorgt ein subkutan gespritztes Insulinteilchen dafür, dass ca. 7 Millionen Glucoseteilchen in die Zelle gelangen |
Wenn bei einem z.B. 70kg schweren Menschen 1 IE den BZ um 4Omg% senkt, kann man dies aus Molekulargewichten und der LOSCHMIDT‘schen Zahl (1 Mol sind 6,023 x 1023 Moleküle) berechnen:
3.2. Das 2. rationale Prinzip setzt Ziele
3.2.1 Glucosezielkonzentrationen dicht beim Gesunden, wegen allfälliger Fehler aber nicht zu oft im Unterzuckerungsbereich. (Bei resistenzfreier Therapieführung transportiert auch die Basalrate Glucose bis zur Gleichgewichtseinstellung.)
3.2.2 Wegen der Folgeschäden und der Destabilisierung bei höheren BZ-Werten (also im Insulinmangel) auch nicht allzu weit von der Glucosekonzentration eines Gesunden entfernt.
Sinnvolle rechnerische Zielwerte liegen zwischen 100 und 140mg%; in diesem Bereich kann man von Person zu Person, aber auch je nach Situation variieren. Der rechnerische Zielwert liegt etwas über dem gewünschten Therapieziel.
4. - 6. Je kürzer die Abstände zur letzten Insulingabe und/oder zum letzten Essen bzw. je weniger Drück-Ess-Abstand eingehalten wurde, desto schlechter ist die Vorausberechenbarkeit des Korrekturergebnisses bei überhöhtem BZ-Wert, insbesondere riskiert man Unterzuckerungen.
Dies hat mit dem langen Weg der Glucose in die Körperzellen zu tun (*)‚ der über die wässrigen Räume Blutwasser(BW)- Zwischenzellwasser-Zellwasser führt.
Wir haben 1999 diesen Weg mengenmäßig und zeitlich gemessen und waren überrascht, dass nicht-insulinierte, getrunkene BE zum Teil bis zu 2h brauchten, bis sich zwischen BZ und ZZW (in der Haut gemessen) eine gleiche Zuckerkonzentration einstellt.
Selbst die intravenöse Insulingabe benötigt bis zu 2h, bis sich BW und ZZW angeglichen haben; subkutan verabreichtes Insulin muss vorab resorbiert werden!
Beispiel mit möglichen fatalen Folgen:
Ein 70 kg schwerer Mensch besteht aus ca. 3 Liter BW, ca. 12 Liter ZZW und ca. 35 Liter Zellwasser. Wenn z.B. im BW schon eine Glucosekonzentration von 260 mg% gemessen wird und sich im ZZW noch eine Konzentration von 100 mg Glucose/dl befindet, werden sich diese Konzentrationen innerhalb von 10 - 120 Minuten nach der Mischungsformel angleichen:
[(260 x 3) + (100 x 12)]: 15 = 132 mg%.
Eine voreilige Korrektur auf einen Zielwert von 120mg% wäre demnach auf (unter) Null gelandet!
Während der passive Konzentrationsausgleich zwischen BW und ZZW insulinunabhängig geschieht, benötigt der Einwärtstransport von Glucose in das Wasser der meisten Zellen Insulin.
Es gibt wenige, aber sinnvolle Ausnahmen von diesen Abstandsgeboten:
4.1 Frühstücks-pp-Wert Explosion (*) (siehe Einstiegsregeln ins Schema B)
4.2 Es ist sicher, dass kein Korrekturinsulin abgegeben wurde. (Vergessen, Fehlbedienung, sicheres Katheterproblem)
4.3 Es ist sicher, dass eine zu niedrige Korrekturinsulinmenge abgegeben wurde. (Rechenfehler vor Abgabe)
4.4 Es ist sicher, dass mehr gegessen wurde. (erkannter Essens-Einschätzfehler)
Bei Punkt 4.3 und 4.4 gibt man sich das fehlende Insulin als Differenz (bezogen auf den vorausgegangenen Ausgangswert) nach. Bei Punkt 4.2 gibt man Insulin als Schema C entsprechend des aktuellen BZ Wertes nach.
Die Wirkzeit verabreichten Insulins ist weit länger als oft vermutet. So muss man ohnehin erst einmal festlegen, von welcher Wirkung man spricht, in unserem Beispiel nur von der Kohlenhydratkorrektur.
Die gesamte Wirkzeit Wz setzt sich zusammen aus technischer Abgabezeit T (z.B. bei verzögertem Bolus von Bedeutung),
der Resorptionszeit R (=Aufnahmezeit aus der Haut ins Blut),
der Verteilungszeit V bis zur Zellwand,
der Wirkzeit am Insulinrezeptor W und dann
dem eigentlichen Zieleffekt Z (Wirkung in der Zelle).
Wz = T+R+V+W+Z
Die Wirkzeit ist also (viel) länger als die Resorptionszeit.
So werden zwar die schnelleren Insuline etwa doppelt so schnell resorbiert wie Normalinsulin, ihre Wirkzeit ist jedoch länger als die halbe Wirkzeit von Normalinsulin. Auch wird Essen nicht dadurch schneller resorbiert, dass man schnellere Insuline einsetzt. Damit erklärt sich, dass Mindestabstände nach der Essensinsulinierung gleich lang sind und sich nach der BE Resorptionszeit (Aufnahmezeit über den Darm ins Blut) richten und Mindestabstände nach reiner Schema C-Korrektur nicht im Verhältnis 1:2 stehen.
7. Wenn sich aus der Stoffwechselsituation die Einstiegsregeln zum Schema B (*) oder Schema A (*) oder zu anderen Korrekturregeln (*) ergeben, ist es nicht klug, es erst einmal mit Schema C zu versuchen. Dann stellt sich (noch) mehr Therapiefrust ein und wieder hat man an der Folgeschädenspirale gedreht. Aber auch die weitere Stoffwechselführung wird schwieriger, wenn sich die Entgleisung vertieft und die down-Regulation der Insulinrezeptoren (*) fortschreitet.
DURCHFÜHRUNGSREGELN
Allgemeine Rechnung
1. BZ-Messwert minus BZ-Zielwert
(= Differenzwert)
2. Differenzwert /(geteilt) Schema-C-Sinkfaktor
(siehe Schema-C-Sinkfaktoren-Tabelle)
3. Ergebnis zur nächstmöglichen Bolusabgabe-Zahl runden.
4. Dieses Korrekturinsulin entweder pur oder zum Essens-Insulin zusetzen.
Beispiel-Rechnung
Typ 1-Diabetiker, knapp 50 IE / Tag, Zielwert 120mg%, BZ 16:05h: 211mg%
1. Rechnung
211-120=91
2. Differenzwert / Sinkfaktor (aus Tabelle)
91:40=2,275
3. Runden auf nächsthöhere / niedrigere Abgabemöglichkeit entsprechend dem Beispiel 2,3
4. 2,3 IE zur Korrektur geben oder bei einer geplanten Mahlzeit zum Essensbolus hinzuzählen.
Die allgemeine Durchführungsregel ist mit einem konkreten Beispiel oben erläutert. Man kann es als "Kochrezept" auffassen; die alltägliche Routine führt schnell zur Verinnerlichung.
Sinkfaktoren-Tabelle
| durchschnittliche Insulintagesgesamtmenge in IE | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | 125 | 150 | 200 | 300 |
| 3:01 - 10:00 h | 150 | 75 | 50 | 40 | 30 | 25 | 22 | 20 | 17 | 15 | 12 | 10 | 7 | 5 |
| bei ausgeprägtem Dawnphänomen sind diese Zahlen kleiner. | ||||||||||||||
| 10:01 - 14:00 h | 250 | 125 | 80 | 60 | 50 | 40 | 35 | 30 | 27 | 25 | 20 | 17 | 12 | 8 |
| bei viel vormittäglicher Bewegung sind diese Zahlen größer | ||||||||||||||
| 14:01 - 20:00 h | 200 | 100 | 70 | 50 | 40 | 35 | 30 | 25 | 22 | 20 | 15 | 12 | 10 | 7 |
| bei eingipfliger Basalrate gelten hier die Zahlen von 10:01 - 14:00 h | ||||||||||||||
| 20:01 - 03:00 h | 300 | 150 | 100 | 80 | 60 | 50 | 45 | 40 | 35 | 30 | 25 | 20 | 15 | 10 |
| bei ausgeprägter nächtlicher Insulinempfindlichkeit sind diese Zahlen größer | ||||||||||||||
Als Erstes errechnet man den gewünschten Absinkbetrag. Bei dieser Rechnung (BZ-Messwert minus BZ-Zielwert) wird vorausgesetzt, dass der BZ Messwert mit dem ZZW-Wert (fast) übereinstimmt, also die Abstandsgesetze eingehalten wurden.
Als Zweites teilt man den Absinkbetrag durch den Schema C-Sinkfaktor, den man der obigen Tabelle entnimmt. Beim Teilen (Differenzwert geteilt durch den Sinkfaktor) werden drei Tatsachen vorausgesetzt:
a. Es gibt für jeden Typ 1-Diabetiker solche Sinkfaktoren.
b. Doppelte Insulinmengen senken den BZ-Wert um doppelte BZ-Beträge. Das stimmt aus mehreren Gründen nicht genau. Die Unterschiede sind jedoch bei kleineren Insulinmengen vernachlässigbar gering, so dass unsere vereinfachte Rechenregel ausreichend genau ist und kompliziertere Formeln erspart bleiben.
c. Körperliche Bewegung erfolgt kaum (z.B. nachts). Im Bewegungsfall unterscheiden wir ff-Teile (z.B. bei Bürotätigkeit) - oder 1/2-Teile (z.B. bei Handwerker- oder Haushaltstätigkeit) von der jeweils errechneten Insulin-Korrekturdosis. Diese Teile sind aber keinesfalls gefühlsmäßig anzusetzen, sondern folgen klaren Regeln, wie im Kapitel "Sportanpassung" (*) noch genauer erläutert wird.
Als Drittes ist Auf- oder Abrunden mit Insulinpumpen auf 0,1 IE genau durchführbar, bei ICT setzen Pen und Spritze der Genauigkeit gröbere Grenzen (0,5 - 2 IE).
Als Viertes gibt man sich diese Korrekturdosis pur, im Essensfall zusätzlich zum Essensbolus. Während es theoretisch richtig ist, eine Schema C-Korrektur unabhängig von einem Essensbolus durchzuführen, ist theoretisch aus mehreren Gründen die Addition von Schema C zum Essensbolus nicht ganz richtig; der geringfügige Fehler ist aber praktisch unwichtig.
Ich betone, dass diese Sinkfaktoren in der Tabelle für körperliche Ruhe gelten, z.B. nachts oder im Sitzen.
Unter Bewegung sind diese Zahlen größer. Entsprechend wird die errechnete Insulinmenge verkleinert (siehe unter ‘Als Zweites‘).
Die Schema C-Sinkfaktoren-Tabelle auf der nächsten Seite gilt für alle Typ 1 -Diabetiker, sowohl für subkutan injiziertes Normal-, als auch für schnelleres Analoginsulin. Die Korrektur mit intravenös verabreichtem Insulin folgt anderen Regeln. Der Umgang mit dieser Tabelle wird weiter unten beschrieben. Der Korrekturfaktor hängt von der eingesetzten Insulinmenge ab (siehe nachfolgende Punkte), die Schwankungen der Insulinempfindlichkeit über den Tag sind alters-, zeit- und ein schlafabhängig.
In unserem advice-device (s. INSULINER 74, S.82 und INSULINER 81, S.29) haben wir alle Einflussfaktoren in eine relativ einfache mathematische Formel übersetzt. Weil eine solche Formel aber weniger anschaulich ist, habe ich eine Schema C-Sinkfaktoren-Tabelle erstellt. Diese geht davon aus, dass die täglichen Insulinempfindlichkeits-Schwankungen vom Minimum zum Maximum sich wie das Ein- zum Zweifachen verhält (was bei unseren über 3700 Pumpenpatienten für 99,8% zutrifft) und dass es sich um eine zweigipflige Insulinempfindlichkeitskurve handelt (die wir etwa zwischen dem 13. und 40. Lebensjahr in unterschiedlicher Ausprägung finden). Aus dieser Tabelle kann man dennoch alle anderen Verhältnisse ablesen (siehe Abschlusstext der Sinkfaktoren-Tabelle).
Die eigene durchschnittliche Tagesinsulingesamtmenge bei ausgeglichenem BZ-Stoffwechsel in Insulin-Einheiten pro Tag ermittelt man aus den fünf Tagen mit den besten BZ-Werten der letzten 14 Tage, in dem man die Insulineinheiten aller Insulinsorten dieser Tage zusammenzählt und durch 5 teilt. Wenn der BZ-Verlauf nicht so gut war, kann dies auch an hormonellen oder stoffwechselbedingten Insulinresistenzen liegen, für die aber Schema C nicht gilt. Dann braucht man mehr und länger mehr Korrekturinsulin (siehe spätere Kapitel zu den anderen Korrekturregelwerken).
Wenn sich für längere Zeit oder dauerhaft die durchschnittliche Tagesinsulin-Gesamtmenge verändert (bei Kindern, in der Schwangerschaft, bei up- und down-Regulationen), ändern sich auch die Schema C-Sinkfaktoren, was sich bei größeren Insulindosisänderungen und besonders im niedrigen Dosisbereich beträchtlich auswirkt.
Man findet seine eigenen Schema C-Sinkfaktoren in der passenden Spalte der durchschnittlichen Insulintagesgesamtmenge. Die fett unterstrichene Tabellenkopfzeile enthält die gebräuchlichste Spanne der Gesamtmengen (Basalrate und Bolus) von 10 - 300 Einheiten pro Tag. Durch Mittelung und Umrechnung kann man auch für jede dazwischen liegende höhere oder niedrigere Insulingesamtmenge die zugehörigen Sinkfaktoren ermitteln.
- z.B. für 8 Einheiten: den jeweiligen Faktor für 80 Einheiten mit 10 multiplizieren,
- für 600 Einheiten: den jeweiligen Faktor für 300 Einheiten halbieren,
- für 45 Einheiten: den jeweiligen Faktor für 40 und 50 Einheiten addieren und dann halbieren, usw.
Die in der Tabelle aufgeführten Zahlen benennen den ungefähren Betrag an BZ-Absenkung, den eine Einheit (Normal- oder schnelleres Analog-) Insulin bewirkt, wenn man zwischen 21 und 1h einschläft. Größere Abweichungen von dieser Einschlafzeit bewirken ein Verschieben der Faktoren in andere Zeitzonen.
Die angegebenen vier Zeitzonen gehen von einer zweigipfligen Basalrate (2 Gipfel, 2 Täler) aus. Wenn eine solche Basalrate nicht vorliegt, verschmelzen diese Zeitzonen miteinander. Die geringste Profilierung einer Basalrate hat nur eine um ca. 30% höhere Insulinempfindlichkeit in der Nacht. Die minutengenaue Abgrenzung der Zeitzonen hat didaktische Grün de, in Wirklichkeit gehen diese Zahlen ineinander über (und werden in unserem advice-device deshalb sogar stündlich angepasst).
Die angegebenen Sinkfaktoren folgen einer strengen Logik: doppelter Insulin Gesamtbedarf entspricht einem halbierten Schema C-Sinkfaktor (umgekehrt proportional), doppelt so hohe Tagesinsulin-Empfindlichkeit entspricht einem verdoppelten Schema C-Sinkfaktor (direkt proportional). Da die meisten Typ 1-Diabetiker eine geringere durchschnittliche Abweichung ihrer Insulinempfindlichkeit über den Tag als in der Tabelle (mit 1:2 angenommen) zeigen, kann man seine eigenen Sinkfaktoren daraus folgendermaßen ermitteln:
Für eine konstante Insulinempfindlichkeit über 24h (die es aber nicht gibt!) ermittele man aus allen vier Sinkfaktoren einer Spalte den durchschnittlichen Sinkfaktor.
Beispiel bei 50 IE Tages-Gesamtbedarf:
(30+50+40+60) :4=45mg/IE.
Ist die eigene Abweichung der Insulinempfindlichkeit vom Mittelwert nur bei +/- 15%, dann bedeutet dies, dass der durchschnittliche Sinkfaktor um diese +/- 15% von 45mg% streut. 15% von 45 beträgt 6,75, also ungefähr 7. Demnach ist die Spanne dieses Beispiels 45 +/- 7mg%, also zwischen 38 und 52mg %.
Hat man tagsüber eine konstante Insulinempfindlichkeit, ist aber nachts empfindlicher, dann wäre der Absinkfaktor für die Nacht 52mg% pro eine IE, tagsüber bei 38mg% (praktisch 50 bzw. 4Omg%).
Die Profilierung der Insulinempfindlichkeit hat sehr typische Zusammenhänge mit dem Alter und wird in einem späteren Kapitel im INSUL1NER dargestellt.
Auf typischere, andersartige profilierte Insulinempfindlichkeitsmuster weisen die weiß hinterlegten Zeilen 2 (DAWN-Phänomen), 4 (Gipfel-Anzahl) und 5 (höhere Nachtinsulinempfindlichkeit) hin.
Der Abschlußtext auf der Sinkfaktoren-Tabelle weist nochmals auf wichtige Voraussetzungen hin: Diese Sinkfaktoren gelten nur, wenn die Basalrate richtig und das Bewegungsmaß vergleichbar sind, die letzte Mahlzeit drei Stunden, bei stark eiweiß- und fetthaltiger Zusammensetzung 6 - 9 Stunden zurückliegt und keine stoffwechsel-, infekt- oder hormonbedingte Resistenz besteht. Bei geändertem Einschlafzeitpunkt verschieben sich die Resistenzphasen. In den Übergangszeiten bis ca. zwei Stunden mittele man beide angrenzenden Faktoren.
Entsprechend der Aufgabe von Schema C, abgeschlossene Kohlenhydratentgleisungen zu korrigieren, erwartet man zunächst, dass diese Korrektur mit einer einmaligen Anwendung von Schema C zur Zielwert-Erreichung bzw. -Unterschreitung führen müsste. Dies wird auch meistens gelingen (> 70 %).
ABBRUCHKRITERIEN
1. Bei Erfolg
Wenn der BZ-Zielwert erreicht oder unterschritten ist.
2. Bei Misserfolg
Wenn Schema C dreimal in Folge in je dreistündigem Abstand nicht zum BZ-Zielwert oder dessen Unterschreitung führt.
(Vor der dritten Schema C-Gabe technische Überprüfung und bei Pumpentherapie immer Katheterwechsel.)
3. Wenn sich zwischenzeitlich die Einstiegsregeln in Schema B oder A einstellen.
Es gibt aber sehr viele, wenn auch in ihrer Gesamtzahl weniger häufig auftretende Gründe, die verhindern, dass trotz vorliegender Kohlenhydratentgleisung Schema C noch nicht nach erstmaliger Anwendung zum Ziel führen kann. Im Alltag gibt es wenige, einige sehr ärgerliche Gründe, manche davon werden auch nicht sicher erkennbar sein.
Häufige Gründe sind:
- Größere Kalorienmengen an Fett und Eiweiß (mit und ohne BEs) als üblich hinterlassen eine ca. 9-stündige Kohlenhydratentgleisung.
- Einige langsamere BEs resorbieren über 5 - 7 Stunden (z.B. Linsengerichte).
- Luftblasen in der Ampulle sind elastisch: statt Insulintransport werden diese zusammengedrückt; Luftblasen im Katheter sind nicht abgegebenes Insulin. So kommt es zu einer BZ-Überhöhung trotz Schema C.
Für alle Probleme gilt:
Nach spätestens drei Anwendungen müssen diese Ursachen überwunden sein - oder es handelt sich nicht um Schema C. Da Katheterprobleme eher häufige Entgleisungsgründe darstellen, gilt, dass man bei unerwarteter Entgleisung prinzipiell den Katheter auf entdeckbare Fehler anschaut (z.B. abgerissener Schlauch) und eventuell wechselt. Das gilt auch für nicht sofort entdeckbare, schlechtere Resorptionsbedingungen an und Insulinrücklauf aus der Einstichstelle. Bei einer gut geführten Pumpentherapie wird der Katheter spätestens vor der dritten Schema C-Gabe gewechselt, um schlecht entdeckbare Fehler auszuschalten.
Wer nach Schema C-Anwendung gleich wieder Therapiefehler macht (z.B. nachfolgend zu niedrige Essensinsulinierung), macht den möglichen Korrekturerfolg ebenfalls zunichte und verliert die Übersicht. Wird nach dreimaliger Schema C-Anwendung ohne fortgesetzte Fehler (bei der Pumpentherapie vor der dritten Anwendung mit Katheterwechsel) der BZ Zielwert nicht erreicht oder unterschritten, liegt keine reine Kohlenhydratentgleisung vor. Die weitere Schema C-Anwendung führt dann nicht zum (dauerhaften) Erfolg. Misserfolgs-Frust, Verlust an Therapie-Orientierung, schlechteres Körpergefühl, Zuspitzung der Entgleisung ... - ein kleiner Beitrag zu den Folgeschäden und die Rezeptor-Down-Regulation (*) sind dann die schädlichen Folgen. Schema C wird nicht mehr fortgesetzt; jetzt spätestens muss das richtige Korrekturkonzept angewandt werden.
Haben sich schon vor der dritten frustranen Schema C-Anwendung die Einstiegskriterien der anderen Korrekturregelwerke (*) eingestellt, beginne man aus den genannten Gründen sofort mit dem richtigen Regelwerk. Schema A und B werden in den nächsten INSULINERn dargestellt.
Abschließende Bemerkung:
Die gründliche Durcharbeitung unseres häufigsten Regelwerkes mag anstrengend sein, sie lohnt sich aber.
Die Umsetzung dieses Regelwerkes schützt auch vor Hypos, die mal schnell als Folge eines zuviel gegebenen, "gefühlten" Bolus entstehen - im Zorn, aus Verzweiflung oder weil es gestern geklappt hat.
(*) Ein hochgestelltes Sternchen im Text verweist auf noch folgende Kapitel in den nächsten INSULINER-Ausgaben, in denen diese Begriffe genauer erklärt werden - es geht eben nur Schritt für Schritt.
Verfasser:
Dr. med Bernhard Teupe
Diabetesdorf Althausen
Im Brunnental 10-18
97980 Bad Mergentheim