Sie kennen das zur Genüge: Sie wollen einen überhöhten Blutzuckerwert korrigieren und erinnern sich an die letzten Male. Häufig funktionierte die Korrektur mit einer "berechneten" oder "gefühlten" Insulindosis (= gefühlter Bolus) recht gut.
Aber manchmal ging es auch schief unerwartet landeten Sie in einer Unterzuckerung, besonders ärgerlich, wenn sich danach eine Überzuckerung eingestellt hat. Rätselhaft, wenn sich der Blutzucker zwar gleich normalisieren ließ, einige Stunden später aber dennoch wieder anstieg. Eine Geduldsprobe, wenn der Blutzucker erst nach mehreren Korrekturen in den Normalbereich sank.
Wahrscheinlich sind Sie auch manchmal wütend oder frustriert, wenn das Insulin anscheinend keine Wirkung zeigt.
Haben Sie schon kapituliert?
Eigentlich wissen Sie schon längst, dass so simple Regeln wie die 30/60-er Formel aus den achtziger Jahren für die meisten Diabetiker meistens nicht funktioniert haben. Und Sie wissen, dass das Korrigieren entweder doch nur ein etwas besser berechenbares Pokerspiel darstellt oder dass es zum erfolgreicheren Korrigieren ein tiefergehendes Verständnis mit darauf gründenden differenzierteren Regeln geben muss.
Bei Diabetikern spricht man gerne von Entgleisungen, wenn Blutzuckerwerte außerhalb eines vorgegebenen Zielbereiches gemessen werden. Diese Zielbereiche werden meist den Blutzuckerwerten der Nicht-Diabetiker angenähert (z. B.: 70 - 150 mg%). Diese zu einfache Betrachtungsweise versperrt den Blick auf den eigentlichen Entgleisungsgrund: Insulinmangel oder ein Zuviel an Insulin.
Insulin erfüllt nämlich wesentlich mehr Aufgaben, als dass es auf die Zuckerkontrolle im Blut (ohnehin nur der unwichtigere Flüssigkeitsraum des Menschen) reduziert werden könnte.
Am Bild des Eisberges möchte ich drei verschiedene Eigenschaften einer Entgleisung veranschaulichen, die man kennen muss, um erfolgreicher zu korrigieren. Die sichtbare Spitze des Eisberges macht ein Fünftel bis ein Achtel des gesamten Eisberges aus. Diese lässt sich mit dem gemessenen Blutzuckerwert (Blutzuckerhöhe) vergleichen. Sich an seiner Höhe alleine zu orientieren, ist schon so manchem Schiffskapitän zum Verhängnis geworden.
Der Eisbergfuß ist wesentlich größer und reicht deutlich tiefer ins Wasser hinein als die Spitze herausragt. Wenn wir im übertragenen Sinne von der Entgleisungstiefe sprechen, beziehen wir zwei weitere Eigenschaften in unsere Überlegungen mit ein: Hat sich ein Gleichstand der Glucosekonzentrationen zwischen dem wässrigen Teil des Blutes und dem etwa viermal größeren Raum des Zwischenzellwassers eingestellt (steady-state)? Hat sich die Insulinwirkung durch eine oder mehrere der verschiedenen Insulinresistenzvorgänge abgeschwächt?
Auch die Route des Eisberges muss für einen kollisionsfreien Kurs dem Schiffskapitän bekannt sein: Steht der Eisberg (fast) still? Oder: Wie schnell bewegt er sich in welche Richtung?
Übertragen auf die Blutzuckerentgleisung stellen wir damit die Frage, ob sich die Anzahl der Bindungsstellen des Insulins an der Zelloberfläche (Insulinrezeptoren) durch die Korrekturmaßnahmen selbst verändert. Dies lässt sich auf die Erfahrung reduzieren, dass die Insulinmenge, die man sich gibt, die Insulinmenge, die man dafür dann später braucht, in einem trägen Vorgang manipuliert (Insulin-Rezeptor up- und -down-Regulation).
Blutzucker-Höhe = Spitze des Eisbergs
(= Blutzuckermessbetrag auf dem Blutzucker-Messgerät) entspricht nur im steady-state einer berechenbaren Menge von Zuviel an freier Glucose
Entgleisungs-(Un)Tiefe = Eisbergfuß
(z.B. nicht abgeschlossene steady-state, Abschwächung der Insulinwirkung = (krankhafte) Insulinresistenz verschiedener Ursachen?)
Route (Wegtreiben) des Eisberges
(up und down-Regulation der Insulinrezeptoren)
Folgerichtig stellen sich anfangs einige Fragen, bevor man mit dem Korrekturgeschäft beginnen kann: Welche Art von Entgleisung liegt vor? Kann ich diese von anderen Entgleisungsarten abgrenzen Liegt eine Kombination von Entgleisungen vor, und wenn ja: welche?
Wenn Sie meinen Beitrag über die Therapiestile des Typ 1-Diabetikers im INSULINER 77, Seite 54 f (LINK: Insulinpumpen-Behandlung: mehr als als Spritze und Motor) , gelesen haben, dann haben Sie bereits eine ungefähre Vorstellung davon, wie wir vorgehen.
Treffen bestimmte, konkret benennbar Umstände ein (Einstiegsregeln), dann wird mit den Durchführungsregeln eines bestimmten Korrektur-Regelwerkes begonnen. Die Abbruchkriterien bestimmen, wann man wieder zu seiner Standardtherapie zurückkehrt.
Die nächste Abbildung zeigt das Aufeinander und Miteinander von mehr als neun verschiedenen Korrekturregelwerken, die sich entweder der situativen Korrektur zuwenden (Die Märklin-Eisenbahn ist entgleist, die Lok muss wieder auf den Gleiskörper gesetzt werden) oder diese sind grundsätzlicher Art (Der Gleiskörper ist zerstört, es muss ein neuer aufgebaut werden). Das gesamte Korrekturregelwerk, das aus mehr als neun Teilen besteht, gehört zu unserem Regelwerksystem, das sich aus 108 Teilpaketen zusammensetzt. Die Korrekturregelwerke haben nur teilweise den Charakter einer Stufenleiter, überwiegend findet man über die entsprechenden Einstiegsregeln direkt in die richtige Stufe.
A = Schema A
definiert unmissverständlich die frühestmögliche Erkennung einer beginnenden diabetischen Ketoazidose und beschreibt dann alle dringend nötigen Therapieschritte, die Sie noch selbst durchführen können. Ohne energische Korrekturen geraten Sie sonst noch tiefer in den tödlich endenden Strudel. In einer Befragungs-Auswertung unserer über 3.500 Pumpenpatienten musste das Schema A immerhin durchschnittlich alle vier Jahre einmal verwendet werden, durchschnittlich alle 37 Jahre führte die diabetische Ketoazidose zu einer Krankenhausbehandlung.
B = Schema B
legt fest, wie man insulinmangelbedingte Fettsäuren-Insulinresistenzen (Resistenzen, die noch keine Ketoazidosen sind), sicher erkennt und wieder beseitigt. Infusionsversuche mit freien Fettsäuren belegen die klinische Erfahrung, dass sich diese Form der Resistenz etwa nach fünf Stunden eines ausgeprägten Insulinmangels einstellt und bei konsequentem Vorgehen einen Korrekturaufwand von neun Stunden bis drei Tagen hinterlässt.
Diese Entgleisung lässt sich nicht durch Ketonkörpermessung (also auch nicht durch Aceton-Bestimmung im Urin) diagnostizieren. Auch bei gut formulierten Therapiegrößen, zuverlässiger Technik und exakter Therapieführung kann sich eine derartige Entgleisung einstellen.
Wer dieses Schema jedoch öfter als dreimal jährlich benötigt, sollte nach der Fehlerquelle suchen (fehlerhafte Basalraten Formulierung, zu lange Liegedauer der Katheter, abkoppelbare Katheter, Kunststoffnadeln und anderes). Diese Art der Entgleisung ist zwar hartnäckig und kann wochen- oder sogar monatelang anhalten. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass sie sich aber auch mehr zufällig überwinden lässt (nach dem Prinzip: eine surrende Fliege findet irgendwann auch einmal den Spalt des gekippten Fensters). Nach Erfahrungen mit unseren Pumpenpatienten kann eine derartige Entgleisung auch mehrere Jahre hintereinander ausbleiben.
Bi = Infekt-Schema B
entspricht in den Durchführungsregeln dem Schema B, hat aber andere Einstiegs und Abbruchkriterien.
Cortison - Resistenz-Schema
Je nach Art, Dosis und Häufigkeit der Gabe eines kortisonhaltigen Medikamentes hinterlässt dieses eine viele Stunden bis Tage anhaltende schwere Insulinresistenz, die nur durch rechtzeitige Gabe großer Insulinmengen verhindert werden kann. Dieses Regelwerk habe ich Ihnen bereits im INSULINER 65, Seite 68 f, konkret vorgestellt.
mehrere Korrektur-Schemata für andere Hormonresistenzen bzw. nichtdiabetische Azidosen
Zu diesen gehören sowohl natürliche (z.B.: prämenstruelle Resistenzen, zweite Schwangerschaftshälfte - siehe unser Regelwerk im INSULINER 78, S.64f), medikamentös verursachte (Beispiel: Wachstumshormon), als auch diabetesbedingte (Beispiel: posthypoglykämische, exzessive Muskelarbeit) und andersartig krankhafte Resistenzen (z.B.: Schilddrüsenüberfunktion, vor der Dialyse)
C = Schema C
ist das häufigst zu verwendende Korrekturkonzept, um Kohlenhydratentgleisungen (noch) ohne Resistenz infolge kurzfristiger basaler Insulinmängel und/oder fehlerhafter Essensinsulinierung sicher zu beseitigen. Das zentrale "Rechenwerk" für das Schema C enthält die sogenannten Sinkfaktoren bei resistenzfreier Blutzuckerführung und stimmiger Basalrate, die für alle Insulindosisbereiche und die unterschiedlichen Insulinempfindlichkeitsschwankungen im Tagesverlauf definiert sind.
Selbst bei sehr konsequenter Therapieführung mit gutem Kathetermaterial und richtigen Therapieformulierungen wird es nur wenigen Typ 1-Diabetikern und auch nur manchmal gelingen, eine komplette Woche ohne die Verwendung von Schema C zu erleben. Typischerweise wird man es null bis dreimal täglich benötigen.
Iv = intravenöse Korrektur
ist ein besonders unterzuckerungsarmes Korrekturverfahren, um entweder größere abgeschlossene Kohlenhydratentgleisungen schnell und sicher zu beseitigen oder - im Misserfolgsfall - Insulinresistenzen schneller zu entdecken. Es soll ein Ausnahme-Korrekturkonzept für bestimmte Typ 1 -Diabetiker für besondere Situationen bleiben und muss technisch eingeübt werden.
H = Hypoglykämie-Regeln
In allen unseren Regelwerken wird nicht nur Wert auf die Vermeidung überhöhter Blutzuckerwerte gelegt, sondern auch auf die Vermeidung und die sinnvolle Bekämpfung von Hypoglykämien (Blutwerte) und Unterzuckerungen (Organsymptome). Diese Regeln sind jeweils Bestandteil der anderen Regelwerke.
Unabhängig hiervon gibt es weitere Hypoglykämie-Regeln zur vorsorglichen Gefahrenabwendung, für die Drück-Ess Abstände und für die Therapiegrößenformulierung. Prinzipiell beugen rationale, auch bezüglich Unterzuckerungen berechenbare Therapiegrundsätze Unterzuckerungen vor.
U/D = up/down-Regulation
ist ein komplexes Regelwerk, welches erforderlich wird, wenn sich durch mehrtägige Insulindosisänderungen die Insulinrezeptorzahlen so verschieben, dass alle Therapiegrößen neu justiert werden müssen. Diese Regeln beinhalten auch, im Vorfeld solche Verschiebungen erst gar nicht zuzulassen und möglichst zügig wieder zu ursprünglichen Formulierungen zurückzukehren.
Mit diesen Begriffsdefinitionen kündige ich an, dass ich in den folgenden INSULINER-Ausgaben - so wie es meine Zeit zulässt - die aufgeführten Korrektur Regelwerke in logischer Reihenfolge dar stellen will.
Verfasser:
Dr. med Bernhard Teupe
Diabetesdorf Althausen
Im Brunnental 10-18
97980 Bad Mergentheim