Pumpentherapie beim diabetes m. Typ 1

Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 94 Bl. 42 ff und Nr. 95 Bl. 26 ff).

 

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Knapp die Hälfte unserer Typ 1-Diabetiker mit Insulinpumpen haben schon Unterzuckerungen mit Hilf-
oder Bewusstlosigkeit oder auch mit Krampfanfällen erlebt, ca. 20 % innerhalb der letzten 12 Monate.

Qualitativ beschreibbare Powerfaktoren

Es fällt auf:

• Wer in den ersten 20 Diabetesjahren nicht wegen Unterzuckerungen hilflos/bewusstlos war, wurde es später kaum noch.
• Schwere Unterzuckerungen stellen sich mit sehr unterschiedlicher Häufigkeit ein (“nur“ einmal - viele hundert Mal).
• Nur wenige Patient(in)en haben sehr viele schwere Unterzuckerungen.
• Einmalig finden schwere Unterzuckerungen eher in den ersten drei Jahren nach Diabetesausbruch statt.
• Sogenannte posthypoglykämische Insulinresistenzen sind individuell unterschiedlich (mehr dazu im Extra-Kapitel).
• Bei Menschen, deren Bauchspeicheldrüse aus anderen Krankheitsgründen vollständig entfernt werden musste, kommt es sofort und lebenslang zu schweren Unterzuckerungen.
• Schwere Unterzuckerungen sind oft verbunden mit abgesenkter Glucoseschwelle für die Adrenalinausschüttung des Nebennierenmarks (Thresholdverschiebung, siehe INSULINER 91, S. 45ff

 

Der autoimmune Entzündungsprozess des Typ 1 -Diabetes führt über unterschiedlich lange Zeit offensichtlich nicht nur zur Zerstörung der Beta-Zellen, sondern zieht die ganze Langerhans‘sche Insel über Ödeme, Kapillaruntergänge in unterschiedlich ausgeprägtem Maße in Mitleidenschaft. Dabei kommt es wahrscheinlich anfangs zum vorübergehenden, später zum fortschreitenden (Funktions-) Verlust der die Beta-Zellen schalenförmig umgebenden Alpha-Zellen, welche Glukagon produzieren.

Dieses Hormon spielt beim Gesunden bei der Gegenregulation eine sehr wichtige Rolle: sinken die Blutzuckerwerte, sinkt zunächst der Insulinspiegel. Bei BZ-Werten unter 60 mg% wird Glukagon ausgeschüttet. Anscheinend begünstigt die potentiell nachlassende Glukagonausschüttung die Entstehung schwerer Unterzuckerungen sehr. Im Gegenzug führt die stärkere Wachstumshormonausschüttung zur posthypoglykämischen Insulinresistenz.

Nachfolgend werden immer wieder die Abkürzungen "S" und "P" verwendet. Bei "S" handelt es sich um die Schritte, mit denen Sie Gegenmaßnahmen ergreife. Diese sind hier (klicken) aufgelistet. Die Defintionen zu "P", den  Powerfaktoren einer Hypo, finden sie hier (klicken). Details dazu, bitte hier klicken.

 

P7 - Bei vorhandenen Erfahrungen mit schweren Hypos

Als Sofortmaßnahme wie (fast) immer:

S1 (Schritt 1): BE-Zufuhr nach der Hypo-Grundtabelle (INSULINER 93, S. 58) plus eine gewichtskorrigierte BE plus

S2 (Powerfaktoranalyse).

S3 (Ergänzung): Um der geringeren Glukagon- und der stärkeren Wachstumshormonausschüttung vorzubeugen, sollen Menschen mit bereits erlittenen schweren Unterzuckerungen immer eine schnelle BE (gewichtskorrigiert) mehr essen als der Grundtabelle entspricht, insbesondere nachts - auch schon bei S1.

S4 (BZ-Nachkontrolle), aber statt 20- Minuten-Intervalle abzuwarten, schon nach jeweils 10 Minuten messen. Dabei beachte man, dass der zu erwartende BZ- Anstieg nach 10 Min. mit ca. 20% des zu erwartenden Gesamtanstiegs kleiner ausfällt als nach 20 Minuten. Fällt der Blutzucker aber nach 10 Min. ab, muss mit weiteren BEs (halbe Grundtabelle) reagiert werden.

S5 (Nachbeobachtungsphase): Unbedingt die für zusätzliche Powerfaktoren (wie z.B. Insulinrezeptor-up-Regulation, Alkohol, 5.- 12. Schwangerschaftswoche, u.a.) erforderlichen Nachbeobachtungsphasen beachten.

S6: Als dauerhafte Konsequenzen  sind prinzipiell sinnvoll:

• 6 - 8 BZ-Selbstkontrollen pro Tag,
• BZ-Zielwerte bei Korrekturen nicht unter 120 mg% anstreben,
• schon bei BZ-Werten unter 80 mg%, nicht erst bei 70 mg% BE-Grundtabelle verwenden,
• immer gleich reagieren, nicht noch etwas abwarten,
• bis zum BZ-Anstieg sitzen bleiben; bei ‘Bewegung könnte der BZ weiter sinken,
• nur schnelle BEs verwenden (nicht andersartige begehrte Süßigkeiten) und
• sicherheitshalber eine BE mehr zuführen als der Rechnung entspricht.
• Geduldiges konsequentes Vermeiden von und sofortige Intervention bei BZ- Werten unter 70 mg% führt über Wochen bis Monate zur Wiedererlangung altersgemäßer adrenerger Symptome zur besseren / früheren Hypoglykämieerkennung durch Anheben der Threshold.Dazu muss man aber nicht hohe BZ-Werte bevorzugen.

P8 - Verschobener Biorhythmus

Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2.

Resistenzphasen des Biorhythmus verschieben sich am häufigsten durch:

• eine andere Einschlafzeit mit vielen Varianten: später zu Bett gehen, früher zu Bett gehen, nicht einschlafen können, weit vor dem üblichen Zu-Bett-Gehen vor dem Fernseher einnicken, das Nickerchen, im Auto einschlafen, gesplittetes Schlafen...
• Zeitzonenwechsel mit mindestens zwei Stunden Zeitverschiebung,
• Umstellung Sommer- und Winterzeit
• und Schichtarbeit.

Auch seltenere Ereignisse wie früher aufstehen, Narkosen, mehr als 26 Stunden Wachsein, wegen Krankheit im Bett bleiben wirken sich aus.

S3: Die Regelwerke Biorhythmus beschreiben, wie man die Pumpenuhr rechtzeitig umstellt. Allerdings sind sie nur Annäherungen, so dass sich trotz korrekter Anwendung Hypoglykämien bzw. Unterzuckerungen ereignen können. Diese haben dann aber nur noch eine geringe Power, so dass man mit den üblichen Schritten S1 und S4 auskommt. Eventuell folgt noch eine längere Nachbeobachtungsphase - S5 - bei mehrtägiger Zeitverschiebung.

S6: Gerade die Nachtschichtarbeit bedarf einer systematischen Erprobung der bestmöglichen Therapieanpassung über mehrere Schichten (siehe dort), sie muss planvoll eingeübt werden.

 

P9- Wichtige Situationen

Falls eine Hypoglykämie / Unterzuckerung schon vorliegt:
Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2.

Wenn bestimmte Situationen subjektiv als besonders wichtig erlebt werden, will man prinzipiell nicht und schon gar nicht wegen einer Unterzuckerung auf- oder ausfallen. Deshalb strebt man mehr Sicherheit durch etwas höhere Blutzuckerwerte von mindestens 140 mg% an.
Solche Situationen können sein: öffentlicher Auftritt, Arbeitsgespräch; private Feier, private Ereignisse, Liebesabenteuer, Stillen; längere Autofahrt, Flug; Prüfling, Wettbewerb, Wettkampf; besondere Arbeitssituationen als Feuerwehrmann, Polizist, Arzt, Konzertmusiker,...

S3: Ist die Stoffwechsellage stabil und die Therapie gut strukturiert, kann man sich auf sie bis auf kleinere Ungenauigkeiten verlassen. Deshalb genügt eine geringe Aufstockung der Glucosekonzentrationen im Blut und Zwischenzellwasser, um auf der sicheren Seite zu sein. Diese Aufstockung ist erwünscht und wird in aller Regel auch erfolgen. Wider Erwarten auftretende Hypoglykämien / Unterzuckerungen werden entsprechend der Ursache behandelt, weitere Sicherheits-BEs nur dann gegessen, wenn das erhöhte Sicherheitsbedürfnis andauert.

S4: Ist oft nicht möglich, aber eigentlich auch nicht nötig. Man schafft sich ja vorneweg etwas mehr Sicherheit.

S5: Ist die wichtige Situation vorbei, wird die BZ-Erhöhung als reine Kohlenhydrat-Korrektur aufgefasst und wieder beseitigt (Schema C oder i. v.).
Falls der Blutzucker während der wichtigen Situation jedoch im Normalbereich bleibt oder sogar knapper wird, beweist sich der Sinn dieser Maßnahme.

S6: Durch Regelwerksanwendung sammelt man Erfahrung, wie viel Sicherheit für bestimmte Situationen tatsächlich sinnvoll ist. Ein BZ über 140 mg% für Ruhesituationen, für sportliche Betätigung über 180 mg% sollte dabei erreicht werden.

P10 - Potentiell sehr gefährliche Situationen

Falls eine Hypoglykämie / Unterzuckerung schon vorliegt:

Zuerst wie (fast) immer: S1 + S2.

Gefährliche, unfallträchtige Bedingungen findet man heutzutage seltener am Arbeitsplatz, viel häufiger im Freizeitbereich, ganz besonders bei sportlichen Betätigungen wie: Schwimmen in großen Seen, im Meer oder in schnell fließenden Gewässern, Tauchen, Skifahren, Klettern in Felsen, Bergsteigen ( >3000m), auch bei vielen Extremsportarten. Wer im Umgang damit unerfahren ist, wird diese möglichst meiden, die Gefahren verdrängen oder übertrieben reagieren.

S3: Ist die Stoffwechsellage stabil und die Therapie gut strukturiert, kann man sich darauf eigentlich verlassen. Wenn jedoch noch keine eigene Erfahrung mit einer ungewohnten körperlichen Arbeit und/oder Begleitumständen wie zusätzlicher Wärmeverlust in kühlem Wasser, Sauerstoffmangel in größeren Höhen, Fremd- oder Selbstgefährdung vorliegt, wünscht man sich mehr Sicherheit.
Die deshalb gewünschten, höheren BZ- Werte durch basalen Insulinmangel zu erzeugen (z.B. durch eine Basalraten- Absenkung), ist ein Vorgang, der oft für die ersten Stunden ineffektiv ist, da sich ein neues Stoffwechselgleichgewicht erst nach Stunden einstellt. Nach der potentiell gefährlichen Situation entstehen dann schnell Stoffwechselentgleisungen, die bald danach zu Resistenzen führen. Während man also anfänglich keinen sicheren Schutz vor Hypoglykämien / Unterzuckerungen hat, muss man später kompliziertere Entgleisungen korrigieren.
Deshalb sind abgeschlossene essensbedingte BZ-Erhöhungen im Blut und im Zwischenzellwasser sinnvoller. Um ganz auf der sicheren Seite zu sein, strebt man deutlich höhere BZ-Werte an. So verwende man zur Vorbeugung ein 2- oder 3- faches an BEs aus der Grundtabelle, mehr wird man ohnehin kaum schaffen. Diesen Multiplikationsfakor merkt man sich für das nächste Mal und sammelt nach und nach Erfahrungen für das optimale BZ- Niveau - bei 180 mg% sollte es aber mindesten liegen!

S4: Falls es die Situation überhaupt zulässt, kontrolliert man in 60-Minuten- Abständen, ob der BZ-Wert deutlich überhöht bleibt (z.B. 250 - 300 mg%). Sonst müsste man diese Regel erneut anwenden.

S5: Ist die gefährliche Situation vorbei, korrigiert man die reine Kohlenhydrat-Entgleisung, am besten mit i.v.- Insulin.

S6: Wiederholt sich diese Situation, kann man zur Optimierung aus dem vorhergehenden Versuch Schlüsse ziehen (Erhöhen oder Erniedrigen der BE-Zahl und der Zwischenmessungen).

P11 - Abhängigkeit vom HbA1c - Wert

Die Behauptung, dass sich Hypoglykämien / Unterzuckerungen bei niedrigeren HbA1c-Werten schneller einstellen würden oder diese den HbAlc geschönt hätten, ist prinzipiell nicht richtig. Die bessere Therapiestruktur, die kleinere Insulinmenge und der bessere Therapieumgang verkleinern das Risiko für Hypoglykämien / Unterzuckerungen. Klug angelegte Insulintherapien, insbesondere Pumpentherapien, führen nicht nur zu niedrigen HbA1c- Werten, sondern auch zu dem kleinstmöglichen Insulintagesbedarf.

Schon 1988/1989 konnte ich erleben, dass bei gleicher Schulung Pumpenpatienten einen etwa 2% niedrigeren HbA1c- Wert hatten als Typ 1 -Diabetiker mit Basis-Bolus-Konzept (6% gegenüber 8,2%). Dennoch erlitten die Pumpenpatienten deutlich weniger schwere Unterzuckerungen (durchschnittlich alle 141 gegenüber alle 43 Wochen).

 

 

S6: Eine effektive Vorbeugung gegen schwere Unterzuckerungen ist demnach die gut strukturierte, konsequent umgesetzte Pumpentherapie im normalen, allenfalls geringfügig überhöhten HbA1c- Bereich.

P12 - Zusammenhang mit Insulintherapie-Arten

Eine der Stärken der Insulinpumpentherapie ist die wesentlich höhere, tägliche Reproduzierbarkeit ähnlicher Insulinspiegel im Blut. Die tägliche Streuung (Impräzision) liegt für die kleinen Insulinmengen der Basalrate (alle 3 Min. 0,0X Einheiten) bei unter 3%, bei Protamin-versetzten Verzögerungsinsulinen bei max. ± 70% vom Mittelwert von Tag zu Tag, bei den anderen Verzögerungsinsulinen dazwischen.

Bei Bewegung erzeugt eine Insulinkonzentrationsänderung von + 10 % einen um mehr als 100 mg% unterschiedlichen BZ Wert. So kann man mit Verzögerungsinsulinen keine mit der Pumpentherapie vergleichbare Insulinresorption erzeugen.
Die hohe Präzision allein reicht jedoch nicht aus, um eine stabile Grundstoffwechselsituation zu erreichen: Gleichzeitig muss eine richtig formulierte Basalrate vorliegen und die technische Insulinzufuhr gewährleistet sein.

S3: Die Maßnahmen unterscheiden sich: Bei der Pumpentherapie benötigt man nur S1. Bei Spritzentherapien zeigen so manche Empfehlungen, neben einer “kurzen“ BE noch eine “lange“ hinzuzufügen, eine erhebliche Unsicherheit an.

Es folgt wie immer S4, insbesondere bei Spritzentherapien.

S6: Erlebt man öfter schwere Unterzuckerungen durch die von Tag zu Tag unterschiedliche Insulinresorption, ist dies ein anerkannter Grund, auf eine Insulinpumpentherapie umzuwechseln.

 

 

P13 - Zusammenhang mit bestimmten Insulinsorten

Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2.

Durch die deutlich verschiedenen Resorptionszeiten größerer Boli zwischen dem länger resorbierenden Normal- und dem schneller resorbierenden Analoginsulin (siehe P1 - INSULINER 93, S. 58ff) gibt es bei gleichem Bemühen um eine gute BZ-Stoffwechsellage unterschiedliche zeitliche Verteilungsmuster für Hypoglykämien / Unterzuckerungen:

• durch die schnelleren Insuline mehr in den ersten 30 - 180 Minuten,
• durch Normalinsuline eher über die gesamte Resorptionszeit verteilt, aber auch noch später als bei Analoginsulinen.

Die Gesamtzahl der Hypoglykämien / Unterzuckerungen ist wohl ähnlich. Immerhin lässt sich das Risiko für gefürchtete nächtliche Hypoglykämien / Unterzuckerungen durch einen abendlichen Essensbolus aus schnellerem Insulin deutlich verkleinern.

Drück-Ess-Abstände sind bei schnelleren Analoginsulinen zwar kleiner, müssen aber genauer eingehalten werden: kurze Überschreitungen führen schon zu frühen Unterzuckerungen, das Nichteinhalten bzw. Nach-den-Mahlzeiten-Spritzen zu deutlichen Hypoglykämien / Unterzuckerungen nach 120 Minuten. Diese Aussagen schwächen sich ab, wenn eine BZ-Stoffwechsellage mit prinzipiell überhöhten BZ-Werten angestrebt wird.

Eine Korrektur mit richtig intravenös gespritztem Insulin (Regelwerk: Korrektur mit i.v.-Insulin - kommt noch) - egal ob Normal- und Analoginsulin - führt nie zu Unterzuckerungen. Hypoglykämien mit geringer Power sind aber möglich. Hier genügt S 1, auch schon zur Vorbeugung, wenn der BZ-Endwert rein rechnerisch auf unter 70 mg% abfallen wird (BZ-Ausgangswert minus doppeltem BZ-Abfall nach 20 Minuten < 70 mg%).

S3: Stärkere Hypoglykämien / Unterzuckerungen können dagegen eintreten, wenn insulinempfindliche Typ 1-Diabetiker bei einer i.v.-Korrektur das Insulin teilweise oder komplett neben die Vene spritzen. Das wirkt dann nach 2 - 3 Stunden als Schema C. Auch ein Restbolus unter der Haut kann diese Hypoglykämien / Unterzuckerungen verursachen.

Ein typisches Beispiel wäre, es zuerst mit Schema C zu versuchen, bei ungenügendem Erfolg aber schon nach einer Stunde mit i.v. -Insulin zu reagieren.

In beiden Fällen betrachtet man die das Schema C übersteigende Insulinmenge als Fehldosis und berechnet hieraus die Menge an schnellen BEs. Bei alleiniger i.v.- Gabe gehe man sicherheitshalber davon aus, dass die gesamte Insulindosis neben die Vene gelangte und berechnet die nötigen Hypo-BEs.

Es folgt wie immer S4.

S6: Alle Insulinsorten haben - bezogen auf unsere Therapiebedürfnisse - nicht nur Vor-, sondern auch Nachteile. Nur wer beide Seiten beachtet, wird aus seiner Insulinsorte das Optimum herausholen und nicht zum Opfer von Marketingstrategien.

P14 - Spritz- bzw. Drück – Ess-Abstandsfehler

Zuerst, wie (fast) immer: S1

S2: Der australische Diabetologe Ryan wies nach, dass Drück-Ess-Abstände / DEA selbst bei Mahlzeiten mit niedrigem glykämischen Index auch bei schnellerem Analoginsulin erforderlich sind. Injektionen von kürzer wirkendem Analoginsulin unmittelbar nach der Mahlzeit führen selbst bei niedrigem glykämischen Index zu postprandialen BZ-Spitzen, die ca. 130 mg% über dem Ausgangswert liegen, und nach ca. 2 1/4 Stunden über 1,5 Stunden zu BZ-Abfällen von ca. 70 mg% unter den Ausgangswert. Bei einem guten Startwert von 100 mg% sind dies Spitzen von 240 mg%, gefolgt von Hypoglykämien oder Unterzuckerungen auf BZ-Werte von ca. 30mg%.

 

Einflüsse auf den postprandialen BZ-Verlauf

 

Dem Werbeversprechen folgend - dank schnelleren Analoginsulinen keine DEAe zu benötigen, ja sogar Insulin nach dem Essen injizieren zu können -‚ wird der Essensbolus so lange erhöht, dass man die pp-Werte noch akzeptieren und sich mit den späteren Hypoglykämien / Unterzuckerungen noch arrangieren kann. Trifft dann bei mäßiger Stoffwechselführung dieses Zuviel an Insulin auf Resistenzen oder falsch niedrige Basalraten, können die Hypoglykämien / Unterzuckerungen sogar ausbleiben. Auch nachfolgend kleinere Essenbolusgaben können diesen Fehler verdecken.

DEA bei der Pumpentherapie sind nur bedingt mit den Spritz-Ess-Abständen bei der Spritzentherapie vergleichbar. Sie dienen ausschließlich der zeitlichen Koordination von Insulinspiegelaufbau und Kohlenhydrateinstrom im Blut und sind nicht dafür da, Insulinlücken zu schließen, Insulinüberlappungen auszugleichen, Resistenzen abzubauen oder Hypoglykämien / Unterzuckerungen zu entschärfen.

Wer bei der Pumpentherapie erprobte DEA verlängert, riskiert Unterzuckerungen, wer sie verkürzt, stundenlange pp-Überhöhungen.
DEA sind oft lästig, manchmal kritisch und auch deshalb unbeliebt, weil man nicht bei Hungergefühl oder Appetit sofort essen kann. So muss man im sinnvollen Abstand vor dem Essen daran denken, sich Insulin abzugeben und den DEA dann auch ziemlich genau einhalten. Wen wundert‘s wenn man Hypoglykämien / Unterzuckerungen, die sich bald nach einer Essensinsulinierung (im DEA, während des Essens oder bis zu einer Stunde danach) einstellen, dem zu langen DEA zuschreibt.

Wer wegen einer Hypoglykämie / Unterzuckerung vor einer Hauptmahlzeit den DEA verkürzt, weglässt oder sich erst nach dem Essen Insulin abgibt, riskiert folgende sechs Fehler, die vereinzelt oder in Kombination die Power der bereits vorhandenen Hypoglykämie verstärken können:

1. Insulingabe bei Hypoglykämie / Unterzuckerung
   Dieses Insulin wird auf jeden Fall unabhängig vom Essen und den bereits aktiven Powerfaktoren resorbiert und erhöht die Power der vorhandenen Hypoglykämie / Unterzuckerung. Wenn dann die Power der aktiven Hypoglykämie / Unterzuckerung unbekannt ist, wird es noch unübersichtlicher.
2. Normale BEs zur Hypoglykämie- / Unterzuckerungsbekämpfung
   Unausgesprochen setzt man darauf, dass die BEs der Mahlzeit die Hypoglykämie / Unterzuckerung beseitigen. Oft sind aber Hauptmahlzeiten langsamer als Hypo-BEs und auch die Vielzahl der BEs führt nicht zu schnellerem Resorptionsbeginn. Selbst Hypo-BEs lassen auf sich warten (siehe Resorptionskurve schneller BEs).
3. Psychische Veränderungen
   Trödeln, Aggressionen, Euphorie...verzögern die Essensaufnahme und damit die Essensresorption, nicht aber die Insulinresorption. So entstehen in den Essvorgang verlagerte DEA; im schlimmsten Fall eine Fehldosis, wenn weniger gegessen wird.
4. Erbrechen durch Hypoglykämie
   Übelkeit und Erbrechen sind seltene Unterzuckerungssymptome. Essen ist dann nur bedingt möglich bzw. wirkt nicht. Jetzt fehlen die Kohlenhydrate zur Unterzuckerungsbekämpfung.
5. Fehlende Koordination
   Hat man die Unterzuckerung glimpflich überstanden, macht sich bei vielen BEs einer Hauptmahlzeit bald bemerkbar, dass die Insulinresorptionskurve dazu zeitlich verspätet verläuft: der Blutzucker ist für mehrere Stunden überhöht.
6. Korrektur-Insulin
   Hat man wegen fehlender Koordination nach drei Stunden noch überhöhte BZ- Werte, ist eine Kohlenhydrat-Korrektur (Schema C oder i. v.) kritisch: würde mit zusätzlichem Insulin diese KH-Entgleisung beseitigt, käme es erneut zur Hypoglykämie- / Unterzuckerungsentwicklung. Unser Schema C legt deshalb in seinen Einstiegsbedingungen mit seinen Abstandsgesetzen fest, dass bei Durchführung wenigstens die Hälfte des optimalen DEA für die vorausgegangene Mahlzeit eingehalten worden sein muss.

Je kleiner die KH-Menge,
je niedriger der glykämische Index,
je insulinempfindlicher ein Mensch,
umso mehr relativiert sich der DEA.

Und umgekehrt:

Je größer die BE-Menge,
je höher der GI und
je resistenter der Mensch,
umso wichtiger ist ein DEA,
oder: umso mehr verschlechtert sich der
HbA1c-Wert ohne DEA und
umso mehr werden weitere
kompensierende Fehler gemacht.

DEAe sind sinnvoll und nur bei geringen KH-Mengen wegen geringerer BZ-Auswirkung verzichtbar.

Dabei sind maximal mögliche DEAe nicht unbedingt nötig, denn sie provozieren schnell durch kleinere Fehler Unterzuckerungen. Daher praktizieren wir mindestens halbmaximale DEA.

Je höher der Insulinbedarf (= je genetisch resistenter), desto höher muss der Blutinsulinspiegel vor dem Essen sein - und umgekehrt. Dabei folgen die DEAe zwei gegenläufigen Prinzipien: Je insulinempfindlicher, desto weniger Essensinsulin wird benötigt, desto schlechter verträgt man überhöhte Insulinspiegel, desto kürzer muss der DEA sein.

Aber: Je kleiner die abgegebenen Insulinmengen, desto geringer und später bauen sich die Insulinspiegel im Blut auf.

Nach unserer Empfehlung sollten selbst bei Normalinsulin DEAe von 45, bei schnellerem Analoginsulin von 25 Minuten prinzipiell nicht überschritten werden. Nur wenn der erste Verstoffwechslungsschritt der Glucose, die Phosphatierung zu Glukose-6-phosphat, verlangsamt ist und erst bei höheren Insulinkonzentrationen stattfindet, können die DEAe ohne Hypoglykämiegefährdung auch länger sein. Hingegen provoziert man Unterzuckerungen, wenn man bei andersartigen Resistenzen (stoffwechselbedingten, hormonellen; siehe P 3) oder bei höheren BZ-Ausgangswerten längere DEAe benutzt, um diesen entgegenzuwirken. Dafür setzt man besser entsprechend der Ursache mehr Insulin ein.

Menschen, die zu schweren Unterzuckerungen neigen (P 7), sollten prinzipiell fünf Minuten kürzere DEAe anstreben.
Es gibt viele, auch versteckte Spritz- bzw. Drück-Ess-Abstands-Fehler.

Dabei unterscheiden wir, ob der DEA absolut zu lang ist oder ob er bezogen auf andere Umstände relativ zu lang ist. Davon unabhängig ereignen sich viele Hypoglykämien / Unterzuckerungen während oder kurz nach dem DEA, ohne dass diese auf DEA-Fehler zurückzuführen sind.

Schwer verlaufende Unterzuckerungen sind vermeidbar, wenn man sich

1. während einer Hypoglykämie (BZ-Werte unter 70 mg%) und einer Unterzuckerung
2. morgens vor dem Aufstehen, also noch im Bett liegend,
3. im Auto,
4. in der Badewanne

KEIN essenbezogenes Insulin gibt.

 

 

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Teil 2 (Insuliner Nr. 95)

 

P15 - Insulin-Korrekturmaßnahmen

Zuerst, wie (fast) immer: S1 = Schrift 1
Sofortmaßnahme

S2 (Poweranalyse):

Hypoglykämien/Unterzuckerungen, die auch noch fünf Stunden nach Insulin- Korrekturen aufgetreten sind, können durch diese erzeugt worden sein - müssen es aber nicht.

So stellt sich zuerst die Frage, ob noch ein Zusammenhang zur Korrekturmaßnahme besteht oder ob dafür ein neuer Powerfaktor verantwortlich ist.

• Wurde das passende Korrektur-Regel- werk verwendet, d.h. wurde eine vorüber- gehende Insulinresistenz richtig einge- schätzt?
• Wurden Abstandsgesetze eingehalten?<
• Wurden höhere BZ-Ausgangswerte sicherheitshalber doppelt gemessen
• Wurden zeitlich richtige Sinkfaktoren verwendet?
• Wurde zusätzlicher Bewegungseinfluss berücksichtigt?
• Wurde richtig gerechnet
• Wäre die BZ-Überhöhung z.B. wegen nicht verwendetem DEA oder unkluger Bewegungsanpassung ganz oder teil- weise bald von alleine verschwunden?

S3 (Ergänzung): Entsprechend dieser Analyse kann eine so ermittelte Fehldosis einen zusätzlichen BE-Bedarf ergeben (siehe P1).

S4 (BZ-Nachkontrolle) wie üblich.

S5 (Nachbeobachtungsphase) erstreckt sich auf die gesamte Insulinresorptionszeit.

S6: Konsequenzen

Vermeiden Sie gefühlsmäßige Dosiseinschätzungen und folgen Sie rationalen Korrekturregeln, die sich in unseren elf Korrekturregelwerken ausdrücken (siehe dort). Diese richten sich nicht nur nach der Höhe der BZ-Werte, sondern sind nach dem aktuellen Resistenzgrad gestuft (z.B. Schemata C, B, A u.a.) und an definierten Einstiegsregeln erkennbar.

Selbst BZ-Werte von über 400 mg% rechtfertigen nicht automatisch aggressivere Korrekturregelwerke zu verwenden (siehe Einstiegsregeln in die Schemata B oder A). Bei richtigem Vorgehen könnten BZ-Entgleisungen bei Brechdurchfällen auch von diabetischen Ketoazidosen unterschieden werden - und damit vor falscher Schema A-Anwendung schützen.

Führen Sie bei hohen BZ-Werten noch- mal Kontrollmessungen durch bevor Sie korrigieren, mit einigen %-Wahrscheinlichkeit haben Sie Messfehler von mehr als 50 mg%. Spülen Sie vor einer Messwertwiederholung die Finger mit Wasser ab und reiben Sie diese trocken.

Halten Sie die in den Regelwerken vorgeschlagenen Mindestabstände zwischen den Korrekturen ein.

Weitere Tipps

Durch schnelles Analoginsulin oder örtlich gesplittetes Normalinsulin verkürzen Sie die Resorptionszeiten. Mit verkürzter Insulinwirkung lassen sich besonders nächtliche Hypos vermeiden. Mit verlängerter Insulinwirkung (durch zeitliches Splitten oder verzögerten Bolus) lassen sich Hypoglykämien bei langgestreckter KB-Resorption vermeiden. Wird entsprechend des zugehörigen Regelwerkes Korrekturinsulin richtig intravenös verabreicht, ist dies der sicherste Schutz vor Unterzuckerungen.
Andere Details schützen ebenfalls vor Hypoglykämien/Unterzuckerungen:

Schema B nachts nur mit Abstütz-Bes anwenden, kein Schema B beim Autofahren durchführen, jeden Nüchtern-Blutzuckerwert unter 70 mg% überprüfen, ob es sich um einen Basiswert handelt und deshalb die Einstiegsregeln für das Regelwerk der Insulinrezeptor-up-Regulation

erfüllt sind.
Gerade die BZ-Nachkontrollen schützen bei Fehleinschätzungen vor weiteren Hypoglykämien/Unterzuckerungen.

Generell gilt: Eine verkehrsfähige Glukagon-Notfallspritze in der Nähe aufbewahren - die man sich in bestimmten Notfallsituationen in angepasster Dosis auch selbst injizieren kann.

P16-während und nach körperlicher Aktivität

Zuerst, wie (fast) immer: S1 und

S2 (Powerfaktoranalyse)
Zum Verständnis ist es sehr wichtig, das umfangreiche Kapitel über die Therapieanpassung an Bewegung zu erarbeiten.
Bei dessen Befolgung ereignen sich Hypoglykämien / Unterzuckerungen nur noch mit geringer Power bei Fehleinschätzung des angepassten Bolus oder mit großer Power bei fehlerhafter Therapieanpassung.

S3 Ergänzung:

Während eine fehlerhafte Bewegungsanpassung rein auf Insulinspiegeln der Basalrate durchschnittlich 1,3 schnelle BE (zwischen 1 - 1,5 BE) pro Stunde benötigt (diese dann auch bei dadurch verursachten Hypoglykämien/Unterzuckerungen erforderlich sind), muss man bei körperlicher Arbeit nach einem Ruhebolus durchschnittlich 5,9 schnelle BE je 90 Minuten veranschlagen - im Einzelfall bis zu 12.

Diese große Power machen

S4 (BZ-Nachkontrolle) und

S5 (Nachbeobachtungsphase) besonders wichtig. Beide erstrecken sich auf ca. zwei Stunden nach Ende der körperlichen Arbeit. Dann erst sind die Glucosekonzentrationen im Blut und im Zwischenzellwasser sicher angeglichen. Bei Bewegungsanpassungen mit Basalratenreduktionen (wie sie allzu oft praktiziert wird) hingegen können sich längere Arbeitsphasen noch wesentlich länger und wenig vorhersehbar auswirken, auch in die Nacht hinein (Leberzuckerauffühleffekt).

Das ist einer der Gründe, warum wir keine Bewegungsanpassungen mit Basalratenreduktionen empfehlen.

Ist eine Hypoglykämie/ Unterzuckerung durch körperliche Bewegung entstanden,empfehlen wir nach BE- Aufnahme und BZ-Anstieg über 70 mg% noch eine mindestens 15minütige Ruhepause.

S6: Konsequenzen

Da sich Bewegung ständig auf den Blutzucker auswirkt - ähnlich wie der ständige Einfluss des Essens - ist es besonders wichtig, dass der Typ 1-Diabetiker ein funktionierendes Regelwerk für alle Arten von Bewegungseinflüssen anwendet, ohne dass es ihm viel abverlangt - sonst wird er es nicht durchhalten können. Setzen Sie sich deshalb mit unserem Regelwerk der Therapieanpassung an Bewegung gründlich auseinander.

P17 - Erbrechen nach Essensinsulinierung

S1: Die Sofortmaßnahme, schnelle BE zu sich zu nehmen, ist nicht sicher möglich, deshalb zuerst

die sofortige Überprüfung, ob eine Unterzuckerung oder eine Ketoazidose vorliegt!

Durch Trinken kleiner Schlucke zuckerhaltiger Getränke können über die Zeit oft ausreichende Mengen von Kohlenhydraten zugeführt werden. Insbesondere Vomex A - Zäpfchen, weniger MCP-Tropfen, können Erbrechen und Übelkeit meist soweit zurückdrängen, dass die Nahrung im Magen bleibt. Notfalls kann man sich selbst eine angepasste Dosis Glukagon spritzen.

S2 (Powerfaktoranalyse):

Die ungesicherte Nahrungsaufnahme bei Erbrechen erschwert die Essensinsulinierung und provoziert damit Unterzuckerungen.

Da Erbrechen auch schwerwiegende diabetische Gründe haben kann (Unterzuckerung, Ketoazidose), steht deren Abklärung am Anfang:

1. BZ-Messung,
   a) wenn dieser über 180 g%: Urin-Aceton-Bestimmung;
   siehe Schema A,
   bei Ketoazidose
   sofort mit Insulin beginnen,
   b) bei Unterzuckerung sofort mit Kohlenhydraten beginnen,
2. bei anderen Erbrechensgründen verhindern, dass es zur Unterzuckerung kommt.

In der auf der nächsten Seite folgenden, unvollständigen Tabelle finden sich viele Ursachen für Übelkeit und Erbrechen. Diejenigen, die mit Diabetes bzw. der akuten Stoffwechsellage zusammenhängen, sind rot hervorgehoben.

Ursachen des Erbrechens
Im Bauchraum	Außerhalb des Bauchraumes	Durch Medikamente
Engpässe. Verschlüsse Magenausgang Dünndarm Dickdarm Wilkie-Syndrom Infektion, Entzündung virale Infektion Gallenblase Bauchspeicheldrüse Blinddarm Leber Gestörte Beweglichkeit Magen Darm Funktionelle Beschwerden Rücklauf des Mageninhalts  Gallenkolik Bauchbestrahlung Erbrechen nach Operation	Herz-Lunge Bluthochdruck-Krise Herzinfarkt Herzmuskelkrankheiten Innenohrerkrankungen Labyrinth-Entzündung bösartiger Tumor Seekrankheit Zyklisches Erbrechen Zentrales Nervensystem Hirndruck bösartiger Tumor abgekapselter Eiterherd Blutung Hydrozephalus (Wasserkopf) Migräne Psychiatrische Erkrankungen wegen Angst vor Erbrechen: Erbrechen Anorexia / Bulimia nervosa Depression psychogenes Erbrechen Erbrechen nach Operation	Medikamente Zytostatika (Krebs) Antibiotika (bakterielle Krankheiten) Antiarrhythmika (Herzrhythmusstörungen) Überdosierung von Digitalis Levodopa (Parkinson) nicht steroidale Antiphlogistika) orale Antidiabetika Geschlechtshormone (Pille, Klimakterium,..) Opiate (starke Schmerzmittel) Hormone-Stoffwechsel Schwangerschaft Erkrankungen der Schilddrüse Erkrankung der Nebenschilddrüse zu hoher Kalziumspiegel im Blut Nierenvergiftung Hunger Hypoglykämie Ketoazidose Gifte Leberversagen Alkohol

S3 (Ergänzung): Der Betrag der erbrochenen BE nach einer Mahlzeit ist schwer einschätzbar. Lediglich der Abstand zur letzten Mahlzeit und die hierzu verabreichte Insulinmenge können Hinweise geben, wie viele schnelle BEs man braucht. Wir empfehlen, die gesamte Insulinmenge

in schnelle Kohlenhydrate umzurechnen wenn bis zu einer Stunde nach Essensaufnahme erbrochen wurde. Ersetzen Sie den Kohlenhydratanteil einer Mahlzeit ganz durch schnelle BE, wenn das Erbrechen bis 60 Minuten nach dem Essen erfolgte. Nur noch die halbe BE- Menge wird nötig (mindestens jedoch die BE-Menge der Grundtabelle), wenn über 60 bis 240 Minuten vergangen sind. Danach gilt nur noch die Grundtabelle, falls der BZ unter 70 mg% gefallen ist.
Typ 1 -Diabetiker, die zu schweren Unterzuckerungen neigen, sollen prinzipiell die Möglichkeit einer rechtzeitigen Glukagoninjektion erwägen.

S4 (BZ-Nachkontrolle) ist besonders wichtig.

S5 (Nachbeobachtungsphase) richtet sich nach der Ursache und deren Dauer.

Gerade wenn das Erbrechen lange andauert (z.B. bei Schwangerschaftserbrechen),

sollte man sich auch andere Essensinsulinierungsstrategien überlegen. Neben der vorsorglichen

Gabe von Vomex ist eine Insulinierung ca. drei Stunden nach ‚der Mahlzeit als Schema C oder - besonders ungefährlich - als i.v.-Korrektur sinnvoll.
Geben Sie sich auf keinen Fall Essensinsulin nach P14 – DEA!

S6: Konsequenzen

können sehr verschieden ausfallen, z.B.: Vorrat anlegen von

• Vomex-Zäpfchen,
• verkehrsfähigem Glukagon-Notfallset,
• nicht abgelaufenen Aceton-Teststreifen

oder:

• bei Ubelkeit kein Essen vorab insulinieren.

Wer Bescheid weiß, dass bestimmte Erkrankungen und Medikamente Übelkeit und / oder Erbrechen auslösen, kann sich darauf vorab einstellen.

P18 - nach Alkoholgenuss

Zuerst, wie (fast) immer: S1 (Sofortmaßnahme) + S2 (Powerfaktoranalyse).

Schon relativ geringe Blutalkoholspiegel erhöhen sechs Stunden nach Alkoholgenuss

das Hypoglykämie- / Unterzuckerungsrisiko beträchtlich. Davor kommen

mögliche KH aus den alkoholischen Getränken zur Wirkung.
Erhöhte Blutzuckerwerte sollten nach der dritten Stunde des Alkoholtrinkens nur noch mit höher gesetztem BZ-Zielwert (180 mg%) korrigiert werden wegen der nach sechs Stunden einsetzenden Unterzuckerungsneigung. Beginnend mit der siebten Stunde ist die Leberzuckerfreisetzung für ca. zehn Stunden herabgesetzt. Dieser blutzuckersenkende Effekt tritt bereits bei 0,45 ⁰/₀₀ auf.

Die Power der alkoholverursachten Hypoglykämien / Unterzuckerungen muss eher als wenig berechenbar und höher bezeichnet werden; diese Hypos sind oft mit Krampfanfällen verbunden.

Wir empfehlen im Unterzuckerungsfall die doppelte BE-Menge der Grundtabelle einzunehmen. Bei eingetretener Bewusstlosigkeit kann ein Helfer Glukagon unter die Haut injizieren.

Kommt es nicht innerhalb von 10 - 20 Minuten zum messbaren Blutzuckeranstieg, wird ein Notarzt mit Glukoseinfusion die Unterzuckerung beenden können.

S4 (BZ-Nachkontrolle) ist wegen der schlechteren Berechenbarkeit wichtig.

S5 (Nachbeobachtungsphase) erstreckt sich von der siebten bis sechzehnten Stun- de nach Alkoholgenuss.

S6: Konsequenzen

Man kann sich nur dadurch sicher vor Unterzuckerungen schützen, indem man bei normalen BZ-Werten zu Beginn der siebten Stunde nach Alkohol-Trinken BEs zu sich nimmt und dreistündlich den BZ misst.

Nicht-insulinierte BEs der Alkoholika und anfänglich gegessene schnelle BEs machen für viele Stunden überhöhte BZ-Werte. Diese verschwinden teilweise über die Basalrate und können der späteren Unterzuckerungsneigung nicht mehr voll entgegenwirken. Trendweise wirkt ein höherer Fett-Eiweiß-Konsum gegen diese Unterzuckerungsneigung - zumindest wenn man diese nicht vollständig insuliniert hat.

Normalgewichtige oder schlanke Frauen erleben bereits nach 0,1 Liter Wein oder Sekt nächtlich gehäufte Hypoglykämien / Unterzuckerungen. Menschen, die zu schweren Unterzuckerungen

neigen, raten wir daher vollständig vom Alkoholgenuss - auch kleiner Mengen - ab.

P 19 - Menstruation

Zuerst, wie (fast) immer: S1

S2: Die zunehmende Ausschüttung von Östrogenen und Progesteron in der zweiten Phase des Menstruationszyklus5 macht zunehmend insulinresistenter (ansteigende Blutzuckerwerte, höherer Insulinbedarf). Die plötzlich nachlassende Hormonproduktion mit Blutungsfolge macht dann wieder insulinempfindlicher und führt zu knapperen BZ-Werten mit Unterzuckerungsneigung.

S3 (Ergänzung): entfällt

S4 (BZ-Nachkontrolle) wie immer.

S5 (Nachbeobachtungsphase): Frauen haben deshalb oft am ersten und zweiten Menstruationstag Unterzuckerungen, während sich Tage davor schwankend-höhere BZ-Werte einstellen.

Auch bei unregelmäßigem Zyklus kann sich eine Diabetikerin zumindest am ersten Menstruationstag auf die knapperen BZ-Werte einstellen.

Da einige wenige Frauen infolge zunehmender Hormonresistenz mittels down-Regulation schon bis zu zehn Tage vor der zu erwartenden Menstruation die basale und die Essensinsulinierung in mehreren Schritten um bis zu 25% des durchschnittlichen Gesamtinsulins erhöhen müssen, wird mit beginnender Menstruation der größere Teil der Erhöhung sofort (geringere Hormonresistenz) und ein kleinerer Teil über ein paar Tage rückgängig gemacht (nachfolgende up-Regulation). Wir empfehlen, ¾ der Erhöhung am ersten Menstruationstag und den Rest mit den up-Regulationsregeln zu entfernen.

Ob eine Diabetikerin kurze oder längere Resistenzphasen vor der Menstruation entwickelt, sollte sie erst nach Stoffwechselnormalisierung und protokollierter Beobachtung mehrerer Menstruationszyklen beurteilen.

Bei der ersten Menstruation (Menarche) und bei Nachblutungen im Klimakterium können die resistenten Vorphasen länger und deshalb der absolute Betrag an Insulinentzug danach sehr groß sein.

S6: Konsequenzen

Mit Hormontabletten ("Pille") verschiedener Art lässt sich der instabile Menstruations-Hormonzyklus stabilisieren. Wenn dadurch die Hormonauswirkungen auf die Insulinempfindlichkeit schwächer und besser kalkulierbar werden als bei einem natürlichen Menstruations-Hormonzyklus, kann dies bei einigen Frauen die Therapieführung erheblich erleichtern.

"Pillen", die dazu führen, dass die Menstruation zeitweise ausbleibt, erschweren jedoch die berechenbare Insulintherapie, auch die Vorhersehbarkeit von Hypoglykämien.

Wegen der potentiell negativen Auswirkungen - wie dem höheren Risiko von Thrombosen, Embolien und Karzinomen - sind diese Hormoneingriffe jedoch nicht unproblematisch. Es scheint sogar eine besondere Risikokonstellation für den Schlaganfall jüngerer Diabetikerinnen zu geben: Diabetes + Rauchen + Pille.

P20 Schwangerschaft

Zuerst, wie (fast) immer: S1

S2 (Powerfaktoranalyse) Während der Schwangerschaft verändern sich zu typischen Zeiten die Insulinempfindlichkeit und damit der Insulinbedarf. Kennt man diese Entwicklung nicht, wird man zu den Umschlagszeiten von Unter- bzw. Überzuckerungen überrascht.

1. Unterzuckerungen zwischen der fünften und 14. Schwangerschaftswoche. Ab der 20., spätestens der 27. Schwangerschaftswoche bewirkt die zunehmende Insulinresistenz eine Überzuckerungstendenz.
2. Unterzuckerungen frühestens ab der 35. Schwangerschaftswoche, spätestens unmittelbar nach der Geburt

S3 (Ergänzung): In den Unterzuckerungsphasen der Schwangerschaft empfehlen wir das 1,5 fache an BE aus der Grundtabelle bei Hypoglykämien/Unterzuckerungen ohne weitere zusätzliche Power. Liegen weitere Powerfaktoren vor, addieren wir das 1,5 fache an BE der jeweils vorliegenden qualitativen Power, aber nur das Einfache der quantifizierbaren. Außerhalb dieser Unterzuckerungsphasen gilt jedoch die einfache BE-Gabe.

Wenn vor der (überraschenden) Geburt, aber noch innerhalb der Resorptionszeit des Insulins ein Bolus entsprechend der stärkeren Insulinresistenz vor der Geburt abgegeben wurde, ist die Power einer Hypoglykämie/Unterzuckerung entsprechend der Differenz zum erforderlichen Bolus im Sinne einer Fehldosis zu berechnen. Dieser Überschuss kann bei einem morgendlichen Bolus sehr groß sein. Falls kein Bolus mehr unter der Haut liegt, genügt an BE das 1,5fache der Grundtabelle.

S4 wie immer.

S5 je nach Power verschieden bzw. während der gesamten Unterzuckerungsphase

P21 beim und nach dem Stillen

Zuerst, wie (fast) immer: S1

S2 (Powerfaktoranalyse).

Während der gesamten Stillperiode benötigt die Diabetikerin prinzipiell weniger Insulin. Mit dem Einschießen der Milch in die Brüste und insbesondere beim Stillen sinkt der Insulinbedarf. Dieser

Rückgang verstärkt sich in den ersten Tagen und Wochen, so dass am Ende bis zu 25 % weniger Insulin gebraucht wird. Wenn die Milchmenge wieder zurückgeht, das Kind abgestillt wird, erhöht sich der Insulinbedarf wieder.

S3 (Ergänzung):

Jeder Stillakt braucht, insbesondere in den ersten Wochen, einen zusätzlichen Schutz von ein bis zwei schnellen BE (vor dem Stillen: Fanta, Malzbier, Traubensaft, Traubenzucker) - umso mehr, je mehr der Säugling trinkt. Tritt dann dennoch eine Hypoglykämie / Unterzuckerung auf, empfehlen wir S1, wenn kein anderer Powerfaktor dazukommt.

Schwere Unterzuckerungen mit Hilf-, Bewußtlosigkeit und Krampfanfällen können sich sehr schnell entwickeln.

S4 (BZ-Nachkontrolle) ist wichtig.

S5 (Nachbeobachtungsphase) gilt für die gesamte Stillzeit

S6: Konsequenzen

Die Mutter sollte sich vor dem Stillen erst einmal selbst und damit auch das Kind schützen.

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Dr. med. Bernhard Teupe

Diabetesdorf Althausen
97980 Bad Mergentheim
Teupe(_a_t_)DiabetesDorfAlthausen.de