Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 91 Bl. 42 ff).
Hypoglykämien und Unterzuckerungen sind nicht dasselbe!
Ich habe mich lange vor der schriftlichen Abfassung dieses Themas als Schulungsbeitrag gedrückt. Es ist oft sehr emotional besetzt und führt allein deshalb trotz sorgfältiger Formulierungen schnell zu vielerlei Missverständisen.
Tagtäglich erfahre ich, dass die Hypoglykämie eine der größeren spezifischen Angstsituation des Diabetikers sein kann - neben der hintergründig anhaltenden Angst vor Folgeschäden, vor sozial negativen Folgen, vor Überforderung und vor Schuldzuweisung...
Diabetiker müssen ihr Leben zwischen plötzlich einsetzenden Unterzuckerungen und länger anhaltenden Überzuckerungen einrichten und den damit verbundenen Spannungen und Ängsten.
Wenige unter ihnen haben so starke Ängste vor Unterzuckerungen, dass sie sie kaum verbergen können - verbunden mit Albträumen und Todesängsten. Ihre Insulintherapie und alles, was damit zusammenhängt, wird überwiegend von überzogenen Vermeidungsstrategien be-stimmt. Diese Menschen fallen sofort auf: Sie leiden extrem unter ihrem Angstgefühl, aber auch unter ihrem Blutzucker-Durcheinander und werden sehr viel später mit dessen Folgeerkrankungen erneut heimgesucht.
Allerdings gibt es derzeit keine Insulintherapie ohne Hypoglykämien und oft nicht ohne schwerere Unterzuckerungen, die gleichzeitig Folgeschäden vermeiden soll.
Angst ist das Gefühl, etwas individuell und existenziell Wichtiges zu verlieren.
Angst kann den Menschen aktivieren - aber auch lähmen. Biologisch ist es sinnvoll, Verletzungs- und Todesfolgen abzuwehren und zu vermeiden. Diese Angst ist normal und sollte auf keiner Psychotherapeuten-Couch wegtherapiert werden.
Weiter kann der Mensch auf Angstphantasien so reagieren, als sei es eine konkrete, angstauslösende Situation.
Eine durch Angst ausgelöste Aktivierung kann sich aber auch gegenteilig auswirken: Sind das Verlustrisiko gering, der zu befürchtende Verlust weniger wichtig und gut zu verschmerzen, die resultierenden Vermeidungshandlungen aber anhaltend und sehr aufwändig, dann kosten diese viel Lebenszeit und -kraft. Die Betroffenen leben damit weit unter ihren Möglichkeiten, weil sie sich selbst von wichtigeren Handlungen abhalten. Wir sollten dann von Angstkrankheit und anfallsartiger Panik sprechen. Diese Menschen brauchen professionelle Hilfe, wie sie zum Beispiel von Psychologen und Diabetologen angeboten wird, die sich in der Arbeitsgemeinschaft Psychologie und Verhaltensmedizin in der DDG zusammengefunden haben.1
Mir machen aber auch der größere Teil von Diabetikern Sorgen, die überhaupt keinen Respekt vor Hypoglykämien haben und sie fahrlässig lange zulassen. Damit wird am Mark der Nebenniere die Abgabeschwelle für Adrenalin so weit nach unten verschoben, dass knappe Blutzuckerwerte bei Wachbewusstsein keine Adrenalinsymptome mehr produzieren. Bei über 30% dieser Diabetiker kann dies zur Bewusstlosigkeit - auch mit Krampfanfall - führen, wenn weitere Bedingungen vorliegen, später mehr dazu.
Selbst wenn diese Zustände vom Diabetiker nicht erlebt - weil bewusstlos - und ungläubig mit Worten wie: "War doch gar nicht so schlimm!" bagatellisiert werden, hinterlassen sie nicht selten bei den Betroffenen und Angehörigen große Ängste vor einer Wiederholung. Die Angst gräbt sich tief in die Seele der Eltern eines diabetischen Kindes und schafft sich oft nur wortkarg Luft: "Sie wäre mir heute Nacht fast weggeblieben."
Auch wenn die Todesfolge extrem unwahrscheinlich ist, sind Verletzungsfolgen, belastete familiäre Beziehungen und der Verlust des Führerscheins mehr als nur ärgerlich.
Ich möchte nach den bisherigen Kapiteln über unsere Regelwerke mit meinen Informationen über Unterzuckerungen möglichst vielen Diabetikern helfen, überzogene Ängste abzubauen, andererseits den Hypoglykämien bzw. Unterzuckerungen gebührlichen Respekt zu erweisen.
Wie unterscheiden sich Hypoglykämie und Unterzuckerung?
Hypo = zu wenig
glyk = Glukose
ämie = im Blut
Hypoglykämie bedeutet also, dass sich im Blutwasser (und nur dort) die gemessene Glukosekonzentration unterhalb eines definierten Schwellenwertes befindet. Dies darf nicht mit später außerhalb des Blutgefäßsystems auftretenden Unterzuckerungs-Symptomen verwechselt werden. Im Blut(gefäß-)system können keine wahrnehmbaren Unterzuckerungssymptome entstehen.
Die Interpretation eines gemessenen BZ-Wertes setzt die Präzision und Richtigkeit der BZ-Messmethode voraus und wird erst sinnvoll, wenn Schwellenwerte biologisch definiert wurden.
Wie lässt sich der BZ-Schwellenwert für zu wenig Glucose im Blut festlegen?
In den 80er Jahren habe ich bei 400 anscheinend Gesunden einen Nüchtern-BZ-Durchschnittswert von 91mg% mit einer Einzelwert-Genauigkeit von +/- 2% gemessen. Die Streuung unter den Probanden war groß: 19 Werte waren unter 50 mg%, einer bei 38 mg% - bei normalem Befinden dieser Testpersonen.
Derzeit wird das Vorliegen eines Diabetes mit einem Nüchternwert über 126 mg% definiert (bei dadurch nachgewiesenem Retinopathie-Risiko).
Was passiert bei einem Nicht-Diabetiker, wenn seine Blutzuckerwerte fallen?
Parallel zur Blutzuckersenkung wird bei Gesunden die eigene Insulinabgabe aus den Betazellen der Langerhans' Inseln der Bauchspeicheldrüsen gesenkt. Bei BZ-Werten von etwa 60 mg% hört die Insulinproduktion ganz auf und die Glukagonabgabe der alpha-Zellen beginnt.
Durch den extrem schnellen Abbau des Insulins im Blut mit einer Halbwertszeit von ca. sieben Minuten und der danach begrenzten Blutzuckerauswirkung wird eine sich entwickelnde Unterzuckerung sehr schnell gestoppt. Glukagon baut einem weiteren Abfall vor.
Deshalb ist es fraglich, ob bei Gesunden überhaupt von Hypoglykämien gesprochen werden kann, geschweige denn von Unterzuckerung. Auch sollten deren Hungergefühle nicht mit Hypoglykämien verwechselt werden.
Dagegen sind knappe BZ-Werte bei Diabetikern mit vergleichsweise relativ höheren Insulinspiegeln verbunden oder sogar mit absolut höheren.2 Diese Insulinspiegel können nicht automatisch und nicht schnell genug ‘heruntergefahren' werden. Aus einem knappen BZ-Wert kann dann eine Unterzuckerung werden, wenn dahinter weiter treibende Kräfte stehen - Power einer Hypoglykämie.
Bei etwa 1/3 der Typ 1-Diabetiker werden Probleme mit der Glukagon-Abgabe beobachtet, die zum Teil von Anfang an bestehen (z.B. nach kompletter Entfernung der Bauchspeicheldrüse) oder sich typischerweise in den ersten zwanzig Jahren der Diabetesdauer entwickeln können.
Der dritte mögliche Unterschied zwischen knappen BZ-Werten von Gesunden und Diabetikern führt zu einer sinnvollen Hypoglykämie-Definition, weil sie als Krankheitsbegriff einen Handlungsauftrag beinhaltet. Dabei spielt die Abgabe von Adrenalin aus dem Nebennierenmark die zentrale Rolle.
Das Nebennierenmark, im Inneren der Nebenniere und ummantelt von der Nebennierenrinde, besteht aus abgewandelten Nervenzellen, die hauptsächlich Adrenalin, weniger Noradrenalin produzieren und aus vielerlei Gründen ins Blut abgeben. Die beiden Nebennieren werden durch je drei wiederum dreigeteilte Arterien extrem gut durchblutet. Konzentrationsänderungen im Blut werden den Markzellen also sehr viel schneller als anderen Körperzellen mitgeteilt - in Sekunden bis Minuten. Diese Luxus-Durchblutung der Nebenniere und ihre Steuerung über Nervenverbindungen ist biologisch evolutionär sehr wichtig. Durch hier freigesetzte Hormone werden Notfallreaktionen des Körpers aktiviert und die nötige Energie bereitgestellt.
Bis eine Glucoseänderung im Blut im Zwischenzellwasser von Gehirn-, Muskel- und Unterhautfettgewebe angekommen ist, vergehen durchschnittlich 20 Minuten.
Das Nebennierenmark gibt auch dann vermehrt (Nor-)Adrenalin ins Blut ab, wenn die BZ-Werte unter veränderbare Schwellenwerte (threshold) absinken. Beim Gesunden blockiert (Nor-)Adrenalin dann u.a. an der ß-Zelle die weitere Freisetzung von Insulin und wird bei BZ-Werten unter ca. 70 mg% vermehrt abgegeben. Das führt zu den bekannten adrenergenen Körpersymptomen wie kaltes Schwitzen, Blässe, Zittern, Herzklopfen, Aufgeregt-Sein, weite Pupillen ... Normalerweise treten diese Symptome schneller nach knappen BZ-Werten auf als die glucopenischen (siehe später); es sei denn, die Abgabeschwelle hat sich verstellt. Diese Symptome sind unspezifisch und können auch beobachtet werden, wenn der Körper aus anderen, z.B. emotionalen Gründen (Nor-) Adrenalin ausschüttet. Werden dabei knappe BZ-Werte gemessen, ist eine Hypoglykämie sehr wahrscheinlich.
Das Nebennierenmark ist lernfähig:
häufige, besonders länger anhaltende Phasen von BZ-Werten unter der jeweiligen Abgabeschwelle (threshold) führen kurzfristig dazu, dass unmittelbar nachfolgende knappe BZ-Werte mit weniger bis ausbleibender (Nor-)Adrenalinausschüttung beantwortet werden. Langfristig führt dies zur Verschiebung des Schwellenwertes (threshold), also hin zu niedrigeren BZ-Werten. In einer Art Teufelskreis kann die threshold so weit absinken, dass sich Glucosemangel - glucopenisch3 - in den Körperzellen durch deren Fehlleistungen bemerkbar macht, bevor adrenergene Symptome wahrgenommen werden.
Wenn Nervenzellen in Mitleidenschaft geraten, produzieren diese neuroglucopenische Symptome. Im Falle des Gehirns treten in harmloseren Fällen Unkonzentriertheit, Wortfindungsstörungen, aber auch Redeschwall, Müdigkeit und Stimmungswechsel auf. Schwieriger wird es, wenn ein Diabetiker durch mangelnden eigenen Antrieb handlungsunfähig oder verwirrt wird, verzerrt wahrnimmt, nachträglich einen black-out über Stunden bemerkt und schließlich das Bewusstsein verliert, vielleicht dabei dann auch krampft.
Wer konsequent BZ-Werte unter 70 mg% vermeidet und knappere Werte rasch mit schnellen BEs auf über 70 mg% erhöht, der kann über Monate die threshold wieder anheben und entwickelt wieder adrenerge Symptome. Dabei ist nicht wichtig, dass man längere Zeit übertrieben hohe BZ-Werte anstrebt, sondern einfach diejenigen unter 70 mg% konsequent vermeidet.
Adrenerge Symptome werden von älteren Menschen oft schwächer wahrgenommen.
Daraus ergibt sich eine sinnvolle inhaltliche Hypoglykämie-Definition: Es ist auch ein wichtiges Therapieziel, dass man als Diabetiker die knappen BZ-Werte durch adrenerge Symptome weit vor den möglichen, später einsetzenden glucopenischen Symptomen wahrnimmt. Das gilt besonders dann, wenn weitere Probleme bei der Glukagonabgabe vorliegen. Dieses Therapieziel bewahrt einerseits vor Verlust adrenerger Symptome, andererseits werden adrenergene Symptome wiedererlangt.
Das Nebennierenmark kann durch kontinuierliche Überwachung Hypoglykämien rechtzeitig melden - bevor die kritischeren (neuro)glucopenischen Symptome auftreten. Mit dem zeitlichen Vorsprung können durch entsprechende Maßnahmen4 unerwünschte Folgen abgewendet werden.
Der Blutzucker muss immer wieder über 70 mg% angehoben werden, um das Nebennierenmark für Werte unter 70 mg% sensibel zu halten.
Mit der Unterschreitung der 70er Schwelle ist nichts über die Gefährlichkeit, den Fortgang der Hypoglykämie oder den Umfang der Gegenmaßnahmen gesagt. Folgerichtig ist, dass die American Diabetes Association sich damit beschäftigt, eine Hypoglykämie mit einem BZ-Wert unter 70 mg% festzulegen.
Das Wort Unterzuckerung bezeichnet wahrnehmbare Fehlleistungen von Zellverbänden, Geweben, Organen oder Organsystemen, die aufgrund von
Zuckerknappheit in den Zellen nicht mehr wie üblich funktionieren können. Das setzt voraus, dass sich die Zelle durch Glukosemangel nicht mehr ausreichend aus dem umgebenden Zwischenzellwasser versorgen kann. Die Struktur der Zelle ist dabei lange nicht gefährdet.
Beispiele für Funktionsbeeinträchtigungen sind: Blitz-Wahrnehmungen oder Bildausfälle bei Unterzuckerung der Netzhäute. Doppelbilder entstehen, wenn Nerven zu den bewegenden Augenmuskeln betroffen sind. Diese Fehlleistungen können auch andere Ursachen haben; wenn gleichzeitig knappe BZ-Werte gemessen werden, ist eine Unterzuckerung jedoch höchstwahrscheinlich.
Verwirrender sind manche Funktionsbeeinträchtigungen des Gehirns, besonders wenn diese noch einige Stunden anhalten und der Blutzuckerwert normal ist. Sie können gegen einen Schlaganfall und ähnliche Krankheiten nur durch ein Computertomogramm abgegrenzt werden.
Um eine Hypoglykämie handelt es sich also, wenn der BZ unter 70 mg% liegt, um eine Unterzuckerung, wenn wahrnehmbare Fehlleistungen des Körpers auftreten aufgrund knapper glucosebezogener Energiereserven innerhalb der betroffenen Zellen.
Ob aus einer Hypoglykämie eine Unterzuckerung wird, hängt von der Power einer Hypoglykämie ab. Umgekehrt können Unterzuckerungen vorliegen ohne hypoglykämische BZ-Werte - allerdings sind sie schwer bzw. nur durch Glukosemessungen im Zellwasser mittels einer Gewebebiopsie zu beweisen.
Eine gewisse Sonderstellung haben hier die adrenergen Symptome, die aufgrund knapperer BZ-Werte entstanden sind, also streng genommen keine Hypoglykämiesymptome (= Blutwert) sind. Sie sind definitionsgemäß auch keine Unterzuckerungssymptome (= Fehlleistungen), sondern es handelt sich um eine normale Reaktion der Nebennierenmarks, dessen Abgabeschwelle allerdings manipulierbar ist.
Das Ausbleiben adrenerger Hypoglykämiefolgen und das Nichtbemerken glucopenischer Symptome wird als Hypowahrnehmungsstörung bezeichnet. Dies ist sprachlich nicht exakt. Man kann nur wahrnehmen, was auch da bzw. wahrnehmbar ist. Korrekter wäre es, von einer Schwellenwertverschiebung und/oder dem Nichtbeachten noch bemerkbarer glucopenischer Symptome zu sprechen.
Im täglichen Sprachgebrauch werden weitere Begriffe um die Hypoglykämie eher unscharf verwendet, nicht richtig unterschieden oder auch verwechselt. Die Verwirrung geht in beide Richtungen: "Ich fühle mich im Hypo, habe aber BZ-Werte von 123 mg%" oder "Obwohl mein Blutzucker nur 46 mg% betrug, konnte ich das Auto kratzerfrei in der Garage abstellen." Dazu gehört auch das Kapitel ‘Gegenregulation'.
In den nächsten INSULINERn werde ich Ihnen und mir noch eine Menge zumuten:
1. Von den mengenmäßigen und zeitlichen Zusammenhängen zwischen Hypoglykämie und Unterzuckerung mit dem Begriff ‘Power einer Hypoglykämie' mit den drei Eigenschaften:
a) Um wie viel fällt der Blutzucker?
b) ‘Wie viele BEs sind nötig, um eine Hypo/Unterzuckerung ohne Übertreibung zu beenden?',
c) ‘Kann ich in einen hilf- oder bewusstlosen Zustand geraten?'
2. Gefährlichkeit und Risiken einer Hypoglykämie und/oder einer Unterzuckerung. Welche Schäden richten diese in meinem Leben an?
3. Kann ich den Fortgang einer Stoffwechselsituation erkennen? Kann ich eine Hypoglykämie und/oder eine Unterzuckerung entwickeln? Was und wie viel muss ich zur Vorbeugung und Behandlung tun?
4. Typische Unterzuckerungen mit Ursachen und möglichen Folgen. Was ist eine Gegenregulation, was eine posthypoglykämische Insulinresistenz?
5. Verschiedene Regelwerke zur Vorbeugung und Behandlung von Unterzuckerungen mit unterschiedlicher Power
Häufig genannte Unterzuckerungssymptome:
oder: fast nichts, was es nicht gibt. Unterzuckerungssymptome stellen sich oft in einer bestimmten Reihenfolge ein, was sich über die Jahre ändern kann. Gelegentlich beginnen sie aber auch ganz anders.
verursacht durch Adrenalin und
- selbst beobachtbar
Zittern, Schwitzen, Frieren, Herzklopfen, (Heiß-)Hunger, Durst, Unruhe, Aufgeregt sein, Blutdruckanstieg (diastolisch).
- fremd beobachtbar
Blässe, süßlicher Schweißgeruch, blasses Nasen-Mund-Dreieck, rasch wechselnde Gesichtsfarbe, weite Pupillen, gesteigerte Reflexe.
verursacht durch periphere Nerven/ Muskeln und
- selbst beobachtbar
Blitze sehen, anders farbig sehen, verschwommen sehen, Doppelbilder, schwarze Punkte, helle Flecken, Bildlöcher, vorübergehend nichts sehen, Kribbeln im Mund und an den Lippen, Augenbrennen, Juckreiz, wackelige Knie, Koordinationsstörungen, Zuckungen, Fibrillationen, Krämpfe einzelner Muskeln.
- fremd beobachtbar
Schielen
verursacht durch das zentrale Nervensystem und
- selbst beobachtbar
(sinnloser) Kaufdrang, Esszwang/Fressanfall; lustig, läppisch, albern, euphorisch; still, apathisch, teilnahmslos, entschlusslos, langsamer, geringer Handlungsantrieb, etwas nicht beenden können; wissen, dass man im Unterzucker ist, aber nicht mehr entsprechend handeln, wissen, dass man im Unterzucker ist, es anderen gegenüber aber nicht zugeben will; Filmabläufe (Krimi) nicht mehr verstehen, Kopfrechnen fällt schwerer oder gelingt nicht, Schwierigkeiten beim Schreiben, Gesprächen nicht mehr folgen können, keinen klaren Gedanken mehr fassen können; nur noch da sitzen; abschalten, wie vor dem Einschlafen; Routineabläufe wirken fremdartig; Distanz zur Geräuschquelle nimmt zu, aufdringlicher, empfindsamer Hören,
Ohrgeräusche; Schwindel; optischer Eindruck als würden Gegenstände in die Ferne gezoomt; empfindsamer, stärker riechen, nichts mehr riechen, stärker schmecken; hyperaktiv, zappelig; plötzlicher Stimmungsumbruch; sexuelle Lust lässt nach, Erektionsstörung; traurig, weinerlich, depressiv, zurückweisend, ausweichend, abwehrend, genervt sein durch Frage nach Hypo oder Aufforderung zum BZ-Testen; beim Autofahren nicht mehr wissen, wo man ist; widersprechen, gereizt, aggressiv, wütend, gewalttätig; wie besoffen fühlen, verzerrtes Erleben, geringere Schmerzempfindung; wahnhaft, psychotisch, halluzinatorisch; Redeschwall, Konzentrationsstörung, Wortfindungsstörung, umständliches Reden; nachlassende Kritikfähigkeit, Selbstüberschätzung; Angst, Panik, benommen, verwirrt; müde, nicht einschlafen können, Albträume, nachtwandeln; fokal-motorische Krämpfe bei Bewusstsein, Halbseiten-Lähmung; Totallähmung, nur zeitweises Erinnerungsvermögen bis zum black-out.
- fremd beobachtbar
kindliche Verhaltensweisen, wie betrunken wirken, veränderte Stimme, Fassade aufrecht erhalten wollen, unwillkürliches Gähnen, Schmatzen, Grimassieren, Greifen, mangelnde Kooperation - aber auch: willfährig (alles mit sich machen lassen), beim Autofahren: Schlangenlinie oder anders auffällig fahren, Kind schläft in der Spielecke ein, unruhiger Schlaf, im Schlaf Schreien, stehend zusammensacken, nicht mehr zügig trinken und schlucken können, Koma, Bewusstlosigkeit, großer Krampfanfall (Zungen-, Wangenbiss).
parasympatisch verursacht / unspezifisch / durch den Stoffwechsel- selbst beobachtbar
Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, flaues Gefühl, schlapp, abgeschlagen, ausgelaugt, Schwäche, Einnässen, mit nachfolgenden Resistenzphasen mit überhöhten BZ-Werten.
Wir nehmen gerne noch weitere Symptome in unsere Liste auf und freuen uns auf deren Mitteilung.
Auch Angehörige können damit ihren Hypo-Horizont erweitern!
Dr. Bernhard Teupe
Diabetesdorf Althausen
7980 Bad Mergentheim
1 Informationen über die AG Diabetes & Psychologie e.V. bei Dr. Dipl. Psych.Bernd Kulzer - Diabetes-Zentrum Mergentheim, 97980 Bad Mergentheim
- oder www.diabetes-psychologie.de
2 Ausnahmen können Unterkühlung, Dialyse und bestimmte Tumore sein.
3 glucopenisch - glukoseverarmt
4 Detaillierte Regeln dazu folgen.