Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 78 Bl. 64 ff).
Da dieses Thema auch Gegenstand der Schulungen in Althausen ist, habe ich den Bericht in diese Reihe übernommen.
Der vorhergehende Leserbrief "Diabetes und Wechseljahre" (INSULINER Nr. 78 Bl. 63) macht mich doch etwas betroffen. Während seit Jahrzehnten die Zusammenhänge zwischen Menstruation und Blutzuckerstoffwechsel einer Typ 1-Diabetikerin bekannt und seitdem auch in guten Schulungsunterlagen nachlesbar sind und viele Diabetikerinnen diese typischen Auswirkungen auch von sich aus berichten, gibt es offensichtlich auch solche, die davon noch nichts gehört haben. Dass Diabetikerinnen den Einfluss der Menstruation auf den Blutzucker nicht kennen, könnte verschiedene Gründe haben:
- Der Diabetes ist noch nicht so lange in Betrieb, die Betroffenen eignen sich deshalb erst nach und nach das nötige Behandlungswissen an und entdecken nun auch dieses Thema für sich. Das kann bedeuten, dass Schwierigkeiten mit dem Menstruationszyklus erst ab einem bestimmten Ausmaß des Insulinmangels deutlicher werden - das wäre ein "natürlicher" Vorgang.
- Oder: Die Betroffenen stehen mit ihrem Diabetes noch derartig emotional auf Kriegsfuß, dass sie weder richtig nach Information suchen, noch solche an sich heranlassen - das gibt es auch.
- Oder: Selbst sogenannte strukturierte Schulungen sind auf Grund ihres zeitlich begrenzten Rahmens von 10, 20, oder sogar 30 Unterrichtsstunden gar nicht in der Lage, diese Kenntnisse ausreichend zu vermitteln - wir brauchen für unsere gesamte Schulung über 100 Stunden - Damit stellt sich die Frage der Finanzierbarkeit der Schulungen, wo derzeit faktisch professioneller Schulungsaufwand gekürzt und die Schmalspurschulung auch noch als qualitativ besonders hochwertig mit Begriffen wie "zertifiziert", "DMP", "strukturiert", "EBM" (evidence-based medicine), nach SGB als "ausreichend-zweckmäßig-wirtschaftlich" pervertiert wird. Dann müsste dieses Thema eben im Rahmen regelmäßiger diabetologischer Protokollanalysen besprochen werden - ist dafür genügend Zeit?
- Oder: Die gegebenen Informationen sind falsch oder nicht konkret genug, als dass man sie als Handlungswissen erfolgreich umsetzen könnte - das spräche für die praktische Unerfahrenheit der Vermitt ler.
Gut für die Betroffenen, wenn sie sich heutzutage auch über andere Kanäle (Selbsthilfe-Gruppen, Internetforen ) solche Informationen holen können und einige Diabetologen diese - dem DMP-Zeit Ungeist zum Trotz - weiter vermitteln.
So benötigt die Diabetikerin
1. prinzipielle Informationen über das Menstruationsgeschehen,
2. Informationen über die Besonderheiten bei Diabetikerinnen
3. Informationen über die Auswirkungen auf den Stoffwechsel und
4. Informationen über Therapieanpassungen.
Die Menstruation gehört zu dem großen übergeordneten Kapitel der Biorhythmen der belebten Natur. Wie alle Biorhythmen wird auch das Menstruationsgeschehen bei Tier und Mensch durch einen "trigger" ausgelöst, der höchstwahrscheinlich eine genetisch festgelegte "molekulare Uhr" im Hypothalamus des Gehirns darstellt. Auf diese wirken aber auch psychische und physische Faktoren ein, da körperliche und seelische Signale in diesen Hirnregionen "verrechnet" werden. Deshalb lässt sich diese Uhr auch verstellen und anhalten. So kann der Menstruationszyklus durch Hungerphasen, massives Untergewicht, diverse Hormoneinwirkungen, aber auch durch Gefangenschaft gestört wer den. Ähnlich wie Hunger wirken sich sehr schlechte Stoffwechselsituationen aus: der deshalb nachfolgend ausbleibende Eisprung verhindert mögliche Nachkommenschaft, was unter den auslösenden, widrigen Umständen für Mutter und Nachkommenschaft dann lebensgefährlich wäre.
Aufgrund der hormonellen Steuerung des Menstruationszyklus nach seiner Auslösung wirkt sich dieser direkt auf den Stoffwechsel aus.
Als Menstruation (Monats-, Regelblutung, Menses, Periode) bezeichnet man die periodisch sich wiederholende, mehrtägige Blutung aus der Gebärmutter: die zuvor dicker gewachsene Gebärmutterschleimhaut der geschlechtsreifen, nicht schwangeren Frau wird infolge des steilen Abfalls des Ostrogen- und Progesteronblutspiegels abgebaut und abgestoßen ( = Abbruchblutung). Dabei werden bis zu 150 ml ungeronnenes Wundblut mit abgestorbener Schleimhaut und Schleim abgesondert.
Man spricht von der Menarche, wenn ein Mädchen zum erstenmal seine Menstruationsblutung bekommt. Diese beginnt typischerweise bei Mädchen erst nach dem zehnten Lebensjahr. Bei Diabetikerinnen kündigt sich dies zuvor mit wochenlangen Resistenzphasen im Blutzuckerprotokoll an und pendelt sich oft erst über einige Zyklen stabiler ein.
Man spricht von der Menstruation praecox, wenn sich die Menstruation vor dem zehnten Lebensjahr einstellt, hingegen von der Menstruation tarda wenn dies erst nach dem 14. Lebensjahr passiert. Beides kann auf Krankheiten hinweisen.
Diabetikerinnen kommen durchschnittlich aber etwas später zur Menarche, selbst diejenigen, die zum Zeitpunkt der Menarche noch gar keinen Typ 1 -Diabetes hatten.
Mit Menopause bezeichnet man den Zeitpunkt der letzten Menstruation (meist zwischen dem 47. und 52. Lebensjahr), welche durchschnittlich bei Diabetikerinnen um einige Jahre vorher eintritt. Das davor liegende Klimakterium ist u.a. durch eine zunehmende Unregelmäßigkeit der Menstruationsblutungen gekennzeichnet. Eine im Klimakterium nach Monaten (ausnahmsweise Jahren) nach Ausbleiben der letzten Menses nochmals wiederkehrende Blutung kündigt sich ebenfalls oft zuvor durch wochenlange Resistenzphasen an, in denen der Blutzucker auf Insulin weniger reagiert, daher oft höher und schaukeliger verläuft.
Mit der Menopause hört das Klimakterium endgültig auf und es beginnt die Postmenopause.
Menstruationsgeschehen und Klimakterium werden auch heute noch in aufgeklärten Gesellschaften oft tabuisiert oder irrational erklärt.
Der Menstruationszyklus beginnt mit dem ersten Tag der Menstruation und endet vor der darauf folgenden Menstruation. Dieser Vorgang wiederholt sich periodisch meist alle 21 bis 31 Tage. Die erste Phase heißt Follikelreifungs- bzw. Proliferationsphase (1.-12. bis 14. Tag), auf die nach Eisprung (12.-14. Tag) die Gelbkörper oder Lutealphase (Sekretions- oder Transformationsphase) folgt (13.,14.-28. Tag), die mit der nächsten Menstruation abgeschlossen wird. Der zugrunde liegende Hormonzyklus dauert im Durchschnitt 29,5 Tage mit großer, normaler Schwankungsbreite unter den Menschen, ist aber individuell konstanter, wenn auch bei Diabetikerinnen unregelmäßiger.
Der Menstruationszyklus ist also zweiphasig: die erste Phase heißt auch Östrogenphase, ist störbar und deshalb in ihrer Länge variabel und die zweite Phase heißt auch Progesteronphase (dauert dann ziemlich genau 14 Tage).
Die zunehmende Ausschüttung von Ostrogenen und Progesteron in der zweiten Phase macht zunehmend insulinresistenter (ansteigende Blutzuckerwerte, höherer Insulinbedarf). Die plötzlich nachlassende Hormonproduktion mit Blutungsfolge macht dann wieder insulinempfindlicher und führt zu knapperen BZ-Werten mit Unterzuckerungsneigung.
Die meisten Frauen haben deshalb Tage vor der Menstruation schwankend höhere Blutzuckerwerte als üblich und oft am ersten und zweiten Menstruationstag Unterzuckerungen.
Auch bei unregelmäßigem Zyklus kann sich eine Diabetikerin zumindest am ersten Menstruationstag auf die knapperen Blutzuckerwerte einstellen, bei regelmäßigem Zyklus auch auf die Vorphase.
Da krankhafte (z.B. virale Infekte) und therapiefehlerbedingte (z.B. Lipolysen, posthypoglykämische) und andere Resistenzen und Therapiefehler diese zyklischen Änderungen der Insulinempfindlichkeit überlagern und verschieben können, können die zyklischen Insulinempfindlichkeitsänderungen des Menstruationszyklus so verdeckt werden, dass man sie dahinter nur schwerlich oder nur unregelmäßig und inkonstant erkennt.
Einige Frauen müssen schon bis zu zehn Tage vor der zu erwartenden Menstruation die basale Insulinierung (Verzögerungsinsulin oder Basalrate) und die Essensinsulinierung (Essensschemata, BE-Faktoren oder den Bolus) in mehreren Schritten (zunehmende Hormonresistenz mit down-Regulation) erhöhen. Mit beginnender Menstruation wird der größere Teil der Erhöhung sofort (geringere Hormonresistenz) und ein kleinerer Teil über ein paar Tage rückgängig gemacht (nachfolgende up-Regulation). Diese Erhöhung kann im seltenen Einzelfall auch bis zu 25% des durchschnittlichen Gesamtinsulins ausmachen.
Ein derartiges Menstruationsmuster, ungünstigerweise auch noch gepaart mit einem kurzen Zyklus, ist ein objektives Therapieerschwernis - weil sich darunter der Insulinbedarf und damit sämtliche Therapiegrößen ständig ändern: nach zehn Tagen der stetigen Insulinvermehrung folgen drei bis vier Tage des Insulinabbaus und führen dann nur zu einer einwöchigen Phase stabiler Therapiegrößen - wenn nichts anderes dazwischenkommt. Unter solchen Bedingungen ist eine hormonelle Außensteuerung des Menstruationszyklus über die "Pille" zu erwägen. Meistens genügt es aber, an den ein bis drei Tagen vor der ohnehin erwarteten Menstruation mit kleineren Korrekturinsulinmengen die Blutzuckerentgleisungen im Nachhinein zu korrigieren und dann an den ersten bei den Menstruationstagen die Essensinsulinierung etwas knapper zu halten.
Zu welcher Art Systematik eine Diabetikerin zählt (kurze oder lange Resistenzphasen vor der Menstruation = prämenstruell), sollte sie erst nach Stoffwechselnormalisierung und protokollierter Beobachtung mehrerer Menstruationszyklen entscheiden.
Die öfter beschwerlichen Tage vor Menstruation (Kopfschmerzen, Völlegefühl, Brustschmerzen, Depression) werden auch im Begriff prämenstruelles Syndrom zusammengefasst, hierzu gehört dann bei der Diabetikerin auch die prämenstruelle Resistenz.
Mit Hormontabletten ("Pille") verschiedener Art lässt sich der instabile Menstruations-Hormonzyklus meist auch bei einer Diabetikerin stabilisieren. Wenn dadurch die Hormonauswirkungen auf die Insulinempfindlichkeit schwächer und besser kalkulierbar werden als bei einem natürlichen Menstruations-Hormonzyklus, kann dies einigen Frauen die Therapieführung erheblich erleichtern.
"Pillen", die dazu führen, dass die Menstruation zeitweise ausbleibt, erschweren jedoch die berechenbare Insulintherapie.
Wegen der potentiell negativen Auswirkungen wie dem höheren Risiko von Thrombosen, Embolien und Karzinomen sind diese Hormoneingriffe nicht unproblematisch. Es scheint sogar eine besondere Risikokonstellation für den Schlaganfall jüngerer Diabetikerinnen zu geben:
Diabetes + Rauchen + Pille.
Praktische Ratschläge zur Umsetzung in die Insulintherapie:
1. Nur wer seine Blutzuckerstoffwechsellage auf einem niedrig-normalen Niveau stabilisiert, erkennt die periodisch auftretenden oben beschriebenen Insulinempfindlichkeitsänderungen und hat eine Chance auf einen konstanteren Menstruationszyklus.
2. Nach drei bis vier Menstruationszyklen nach Blutzuckernormalisierung schaut man sich seine Blutzuckerprotokolle daraufhin an, wie viele Tage vor dem Eintritt der Blutung (muss also ins Protokoll eingetragen werden) die schaukelig höheren Blutzuckerwerte auftreten und wann nach der Menstruation die knapperen Werte vorkommen.
3. Bei den meistens nur kürzeren Phasen der Resistenzbildung vor Menstruation (1 - 4 Tage) genügen fortan Blutzuckerkorrekturen nach den üblich-praktizierten Korrekturregeln und die etwas geringere Essensinsulinierung am 1. und / oder 2. Menstruationstag.
4. Bei den weniger häufig vorkommenden längeren Vorresistenzphasen suche man im Protokoll den Zeitpunkt, ab dem die Blutzuckerwerte höher werden, also die Insulinwirkung nachlässt, sodass man dann künftig ab diesem Zeitpunkt bei danach ansteigenden Blutzuckerwerten mit der Höherdosierung aller Therapiegrößen beginnt - oft auf mehrere Schritte verteilt.
Am Menstruationstag nimmt man dann 3/4 der Höherdosierung aus den Therapiegrößen wieder heraus, das letzte Viertel entzieht man danach gleichmäßig in den nächsten zwei bis vier Tagen.
Diese beiden Therapieanpassungen optimiert man bezüglich Insulinmengen und Zeiten über zwei bis vier Zyklen.
5. Bei Frauen mit sehr inkonstantem Zyklus und bei denen, die bei kurzem Zyklus eine lange Resistenzvorphase auf weisen, sollte man der besseren Therapieergebnisse wegen eine hormonelle Medikation ("Pille) erwägen.
6. Bei Mädchen vor der Menarche muss man ab dem zehnten Lebensjahr bei wochenlang anhaltenden Resistenzphasen, die keine andere Erklärung finden, an die mögliche Resistenzphase vor der ersten Menstruation denken. Als Konsequenz ergibt sich zwar prinzipiell zunächst auch nur die Höherdosierung aller Therapiegrößen bis zur Blutzuckernormalisierung, aber mit dann eintretender Menstruation denke man an die u.U. wieder drastische Reduktion auf das Ausgangsniveau wie unter Punkt 4 beschrieben.
7. Bei Frauen im Klimakterium kann nach monatelangem Ausbleiben der Regel sich ebenfalls eine nochmalige Menstruationsblutung durch wochenlange Resistenzphasen ankündigen.
Aber auch hier gilt: man denke auch an andere Resistenzgründe, wie z.B. die relativ häufige Schilddrüsenüberfunktion autoimmuner Grundlage (Hashimoto, Basedow). Als Konsequenz ergibt sich prinzipiell auch hier die Höherdosierung aller Therapiegrößen bis zur Blutzuckernormalisierung, aber mit dann eintretender Menstruation die u.U. wieder drastische Reduktion auf das Ausgangsniveau wie unter Punkt 4. bzw. 6. beschrieben.
Manchem Gerücht zum Trotz:
Beim Mann gibt es augenscheinlich keinen dem Menstruationsgeschehen, aber auch nicht dem mehr verborgenen hormonellen Klimakterium vergleichbaren Vorgang - wir haben es einfach leichter. Das kann ich als Mann versichern.
Dr. med Bernhard Teupe
Diabetesdorf Althausen
Im Brunnental 10-18
97980 Bad Mergentheim