Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 65 Bl. 69 ff).
Der Insulinerverlaghat zu diesem Thema eine kleine Handlungshilfe erstellt:
| NEU und druckfrisch: Cortison-Karte Wer als Diabetiker eine Cortison- Therapie braucht, benötigt besondere Regeln für die Insulindosierung. Unsere neue Cortison-Karte im Format 8,5 x 6cm gibt konkrete Insulin-Angaben für die verschiedenen Cortison-Dosierungen. Die zellophanierte Karte verschicken wir gerne für € 1,60 / Stück. www.insuliner.de oder Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann. |
Regelwerk: Therapieanpassung "Cortisonbehandlung" bei Typ 1-Diabetikern
Das natürliche Cortison heißt Kortisol (=Hydrocortison) und ist ein ähnlich wichtiges Hormon wie Insulin. Wie bei Menschen mit Insulinmangel (Typ 1-Diabetes) Insulin zugeführt werden muß, so muß auch bei der seltenen Erkrankung Kortisolmangel (=Morbus Addison) dem Menschen Kortisol in physiologischen Mengen (=5-10 PÄ) zugeführt werden, damit er nicht stirbt.
Als Tablette, Zäpfchen oder Spritze systemisch zugeführte Glucocorticoide (=künstliche Kortisole) in höherer als physiologischer Menge sind sehr wertvolle, weil bei schwerwiegenden Erkrankungen sehr wirksame Medikamente, die bezogen auf die eingesetzte Menge noch stärker wirksam sind als das Kortisol. Sie wirken auf den gesamten Körper ein. Man kann die Wirkstärke aller Glucocorticoide mit Prednisolon/Prednison als sogenannte Prednisonäquivalente (PÄ) vergleichen. Abgestuft in unterschiedlicher Menge (auch abhängig vom Körpergewicht) kann man damit verstümmelnde, schmerzhafte Gelenkerkrankungen, verschiedene Autoimmunerkrankungen, Asthma am (erneuten) Ausbruch hindern (Erhaltungsdosis = 5-25 PÄ), akute gefährliche Allergien, Schockzustände, Verschlimmerungen von Autoimmunerkrankungen wieder zurückdrängen (Akute Entzündungsdosis = 50-100 PÄ)und mit Maximaldosen (500-1000 PÄ) bestimmte Autoimmunerkrankungsschübe wie z.B. die Multiple Sklerose stoppen.
Auch topisch (örtlich) aufgebrachte Glucocorticoide (auf die Haut, wie z.B. Salben und auf bestimmte Schleimhäute, wie z.B. Asthmaspray) entfalten dort sehr segensreiche Wirkungen, wirken aber auf den Gesamtkörper kaum bis gar nicht mehr ein.
Bei bestimmungsgemäßem Gebrauch (d.h. bei bestimmten Krankheiten und in ärztlich verordneten Mengen und Zeiten) überwiegen die Vorteile einer Cortisontherapie seine Nachteile (=Nebenwirkungen) bei weitem, die systemisch zugeführten wirken aber dosisabhängig durch eine Abschwächung auf die Insulinwirkung (=Insulinresistenz) stark ein.
Neben der völlig überzogenen Angst vor den Cortisonnebenwirkungen, auf die ich in diesem Artikel nicht näher eingehe, wird von Diabetikern diese starke Auswirkung auf den Blutzucker so gefürchtet, dass deshalb so manche sinnvolle Cortisontherapie nicht durchgeführt wird.
Gerade Typ 1-Diabetiker neigen aber mehr als Nichtdiabetiker zu weiteren autoimmunen und degenerativen Erkrankungen, so dass sie sogar häufiger Cortisontherapien benötigten. Dabei ist beides gut möglich: eine nebenwirkungsarme Cortisontherapie und auch in dieser Zeit eine niedrig-stabile Blutzuckerstoffwechsellage.
- Bei der wohl häufigsten Anwendung, der topischen, hat Cortison keine Blutzuckerauswirkungen, deshalb ist eine Therapieanpassung auch nicht erforderlich. Insbesondere gilt dies auch für die sehr segensreiche Cortisoninhalation bei Asthmakranken, nicht jedoch für Cortisoneinnahme als Tablette.
- Die zweithäufigste Anwendung geschieht als akute Entzündungsdosis (bei Allergien, neuer Schub einer Autoimmunerkrankung, häufige Dosis bei Injektionen in Schulter- und Kniegelenke). Bei der systemischen Cortisontherapie richtet sich die Abänderung der Insulintherapie prinzipiell nach Häufigkeit (einmalig, ein paar Tage, Wochen bis Jahre) und Wirkstärke (Präparat und Menge; physiologische Substitutionsdosis, Erhaltungsdosis, akute Entzündungsdosis, Maximaldosis)
Folgende mg-Mengen an verschiedenen Cortisonen entsprechen sich in ihrer systemischen Wirkung:
0,75 mg Dexamethason oder Betamethason
= 2,5 mg Cloprednol
= 4,0 mg Triamcinolon oder Methylprednisolon
= 5,0 mg Prednisolon/Prednison oder Fluorcortolon
=20,0 mg Hydrocortison (Kortisol)
Die Namen der bezeichneten Inhaltsstoffe und damit die Wirkstoffe, die Medikamenten(Präparate)namen sind je nach Hersteller verschieden. Deshalb ist es wichtig, vom behandelnden Arzt die genaue Bezeichnung des Präparates und die verabreichte Menge in mg oder ml zu erfragen.
Erst einige Stunden nach systemischer Cortisontherapie beginnt die resistente Blutzuckerentgleisung. Hat diese bereits eingesetzt, kann man ihr nur noch ein bis drei Tage mit großen Korrekturinsulinmengen hinterherlaufen. Wenn man dagegen drei Stunden nach Aufnahme des Cortisons in den Körper mit der Insulinhöherdosierung beginnt, bleiben die Blutzuckerwerte (fast) normal und die Resistenzphase lässt sich auf ca. neun Stunden begrenzen.
Hierzu haben wir über viele Jahre gut funktionierende Regelwerke entwickelt:
Von der gesamten durchschnittlich eingesetzten Insulinmenge (Tag und Nacht, alle Essens- und Korrekturinsulinmengen; bei Insulinspritzentherapien alle Verzögerungs- und Normal- bzw. Analoginsulinmengen, bei der Pumpentherapie Basalrate über 24h und alle Bolusgaben) nimmt man
30% bei 30-40 mg PÄ
40% bei 40-60 mg PÄ und
50% bei 60-80 mg PÄ
Von dieser Summe gibt man sich 3 h nach Cortisoneinnahme 60%, nach weiteren 3 h (= 6 h nach Cortisongabe) 25%, nach weiteren 3 h (= 9 h nach Cortisoneinnahme) 15% als Normalinsulin zusätzlich zur laufenden Insulintherapie hinzu.
Ein Beispiel:
Morgens um 9 Uhr bekommt ein Typ1-Diabetiker 75 mg Decortin H. Dies enthält 75 mg Prednison (=PÄ, weshalb sich ein Umrechnung erübrigt). Dieselbe Wirkstärke geht aber auch von ca. 12 mg Fortecortin (Dexamethason) aus.
Bei einem angenommenen Insulingesamtbedarf über 24 h einschließlich des Essensinsulins von 40 Einheiten/Tag muss die Hälfte hiervon (=20 Einheiten) auf drei Portionen verteilt werden.
nach 3 h 60% (von 20 E) = 12 E
nach 6 h 25% (von 20 E) = 5 E
nach 9 h 15% (von 20 E) = 3 E
Wer diese Injektionen erst später beginnt, sitzt schon in der Resistenzfalle, mit weniger Insulin auch.
3. Weniger häufig kommen dann Cortisontherapien vor, die wochen-, monate-, oder sogar jahrelang gegeben werden, um chronisch schwelende Autoimmunerkrankungen (wie z.B. pcP, Colitis ulcerosa) in ihrer Entzündungsaktivität zu unterdrücken. Diese Cortisonmengen entsprechen der Erhaltungsdosis von 5-25 PÄ und bedürfen zunächst für die Einzelgabe deutlich weniger Insulin als bei einer akuten Entzündungsdosis, oft genügen auch ein oder zwei Gaben nach 3 und 6 h (statt drei Gaben). Die Menge liegt bei 10-25% des Insulingesamtbedarfs und kann gerade wegen der täglichen Widerholung auch durch Ausprobieren ermittelt werden.
3 Tücken müssen aber beachtet werden:
Da die Insulinmenge, die man sich gibt (über die Insulinrezeptor-down-Regulation) die Insulinmenge, die man Tage später braucht, manipuliert, führt die chronische Gaben von Cortison-Insulin zum ansteigenden Insulinbedarf, so dass die sich später ins Gleichgewicht einstellende Insulinmenge die ursprüngliche Insulinmenge doch um 50% und mehr übersteigen kann.
Die zweite Tücke besteht darin, dass die Erhaltungsdosis gelegentlich etwas variiert wird; vermindert, ob es nicht auch mit weniger geht, vermehrt, wenn sich die Grundkrankheit mit mehr Symptomen zurückmeldet. Dabei ändern sich dann zunächst nur die Cortisoninsulinmengen, Tage danach die Gesamttherapie (wegen Insulinrezeptor-up/down-Regulation).
Die dritte Tücke betrifft die Zeitkoordination zwischen Cortisoneinnahme und Cortison-Insulingabe. Wer um mehr als 30 Minuten abweicht, merkt die Folgen, wer sein Cortison vergisst, sich aber Cortison-Insulin gibt kann dann unterzuckern.
4. Noch seltener, aber bei Typ 1-Diabetikern nicht untypisch, werden maximale Cortisonmengen in abfallender Dosierung eingesetzt, wenn z.B. ein Entzündungsschub der Multiplen Sklerose gestoppt werden soll. Meist, aber eigentlich nicht erforderlich, wird dies dann stationär durchgeführt.
Wir haben in zahlreichen solcher Therapien mit folgender Dosierung sehr gute Erfahrungen gesammelt:
Bei 1000 mg PÄ wird die vierfache Insulinmenge in 2-Stunden-Abständen der laufenden Insulintherapie als Bolusgaben zugesetzt. Am Beispiel von 40 Einheiten Insulingesamtbedarf sind dies weitere 160 Einheiten, verteilt auf 12 Portionen = 13 Einheiten Normalinsulin jede zweite Stunde. Typisch für diese Therapie sind dann absteigende Dosen über eventuell 750 oft direkt 500 mg am 2. Tag und weiterer Kürzung von Tag zu Tag über meistens eine Woche. Unsere Patienten telefonieren dann vom Krankenbett mit uns und teilen uns spätestens 3 Stunden nach Cortisoninfusion die genaue Menge mit, dann werden die Insulinzusatzgaben für den Tag festgelegt. Vor ca. zwei Wochen hatten wir erneut eine solche Therapie abgesprochen und dabei fast ausschließlich normale Blutzuckerwerte über die gesamte mehrtägige Cortisontherapie erreichen können.
5. Die seltenste Gabe von Cortison bei der Kortisolmangelkrankheit ersetzt fehlendes Kortisol durch physiologische Mengen von Kortisol. Insbesondere hierbei wird versucht auch den unterschiedlichen tageszeitlichen Bedarf zu imitieren. Addison-Kranke müssen sich aber beim Mehrbedarf bestimmter Erkrankungen (z.B. auch bei viralen Infekten) mehr Kortisol geben. Auf die üblichen kleinen Kortisolmengen ist die Insulintherapie prinzipiell einzustellen und extra Insulin wird erforderlich bei Höherdosierung (wie beim nicht Addisonkranken Typ 1-Diabetiker auch).
So kann ich ihnen nur Mut machen, dass sie sich sinnvollen Cortisontherapien nicht verschließen und mit unseren Cortison-Insulingaben die unmittelbare resistente Blutzuckerentgleisung weitgehend verhindern.
Sie brauchen hierzu vielleicht auch etwas Mut, denn schließlich beginnt die starke Höherdosierung des Insulins zu einem Zeitpunkt, bei welchem ihr Blutzucker noch normal ist - späteres Eingreifen bringt nicht mehr viel.
Verfasser:
Dr. med Bernhard Teupe
Diabetesdorf Althausen
Im Brunnental 10-18
97980 Bad Mergentheim