Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 77 Bl. 54 ff).
Die ersten Insulinpumpen waren 1964 rucksack-groß. Moderne Insulinpumpen wiegen heute nur noch etwa 100 g. Die Therapie mit Insulinpumpen hat einen hohen technischen Entwicklungsstand erreicht. Unsere Diabetiker leiden jedoch immer noch unter ungenügendem handlungsrelevanten Therapiewissen, um aus diesem fortschrittlichen Therapieprinzip das Optimale herauszuholen.
Der hohe Stand der Technik bei den Insulinpumpen steht im starken Kontrast zur ungenügenden Vermittlung des handlungsrelevanten Therapiewissens, welches zur optimalen Nutzung dieses Therapieprinzips nötig ist. Sich auf die technische Bedienung beschränken oder in fünf mal 90 Minuten das kleine Einmaleins der Typ 1-Diabetestherapie zu wiederholen, ist völlig ungenügend. Richtig gemacht, kann die "physiologischere Insulinsubstitution" bei Typ 1-, aber auch bei resistenteren Typ 2-Diabetikern, Akut- und Folgekomplikationen besser, leichter und mit größeren Alltagsfreiheiten verhindern, als dies Insulinspritzentherapien jeglichen Intensivierungsgrades können (2, 3, 8, 17-19, 27 - Literatur beim Verfasser).
Bessere basale Insulinversorgung
Betrachtet man die basale Insulinversorgung von anderen Insulinierungsarten getrennt, zeigt sich deutlich die Überlegenheit der Pumpe gegenüber einer Spritzentherapie. Die basale Insulinversorgung (Gleichgewichtseinstellung hauptsächlich zwischen insulingesteuerter Leberzucker- und Fettsäurefreisetzung und deren Verbrauch) kann mittels Insulinpumpe lückenlos und genauer an die Tagesschwankungen der Insulinempfindlichkeit angepasst werden. Die erzielte, erheblich niedrigere Insulinresorptionsvariation von Tag zu Tag stabilisiert den Blutzuckerverlauf ungemein. Während der Blutinsulinspiegel bei Verzögerungsinsulinen im Extremfall um bis zu 100 % um ihren Mittelwert streuen kann, bleibt die Streuung bei den kleinen basalen Insulinspots unter 3 % (8, 9). Eine unpassende Dosierung der Basalraten erklärt auch teilweise, dass trotz höher gesteckter Therapieziele viele Diabetiker nur bescheidene Anpassungsergebnisse erzielen.
Leider sind auf dem langen Weg zur berechenbaren Blutzuckeroptimierung mit möglichst wenig Unterzuckerungen, möglichst viel Alltagsspielraum bei geringstem Therapieaufwand, individuell unterschiedlich viele Defizite und Widerstände zu überwinden!
Medizinische Defizite
Eine richtige Basalrate setzt weder Leberzucker über den Grundbedarf hinaus frei, noch verursacht sie Resistenzen durch überschießende Lipolysen. Beides verstärkt sich sonst exponentiell (um das Vielfache erhöht), sodass die Blutzuckerverläufe dem Anschein nach mehr willkürlich als geplant aussehen. Solche schon jahrzehntelang bekannten biochemischen und physiologischen Grundlagen sind bisher kaum als konkret umsetzbares Therapiewissen in die Diabetologie-Lehrbücher eingegangen: So verhindert z.B. ein bewusst angestrebter "geringfügiger" Insulinmangel die Blutzuckerstabilisierung durch eine Fettsäuren-Insulinresistenz (20).
Aber auch die verabreichte Insulinmenge manipuliert träge die Insulinmenge, die der Diabetiker Tage später braucht (lnsuIinrezeptor-up-/down-regulation 4-7, 11). Hierzu neigen besonders Typ 1-Diabetiker mit Typ 2-Diabetikern in der Verwandtschaft (21). So lösen sich Phasen niedrigeren/höheren Insulinbedarfs, niedrigerer/ höherer Blutzuckerwerte und genauerer/ schlechterer Berechenbarkeit gegenseitig ab. Auch ereignen sich in derart instabilen Stoffwechsellagen mehr schwere Unterzuckerungen als in den niedrig-stabileren mit niedrigeren HbA1c-Werten (18-19).
Institutionelle Defizite
Fehlende Alltagssimulation in der Einlernphase, ungenügend vermitteltes theoretisches und praktisches Therapiewissen, irreführende Werbeversprechen und teilweise sogar fehlende Langzeitbetreuung führen beim Patienten zu Irritationen und schlechten Anpassungsergebnissen.
Psychologische Widerstände (von Diabetikern und Ärzten)
Misstrauen gegenüber der Technik, Abneigung gegen die Abhängigkeit, Überforderungsängste und Gewöhnung oder mangelnde Aussöhnung mit dem Diabetes-Schicksal sind einige Faktoren, warum der Patient nur zum Allernötigsten bereit ist. Nicht zuletzt spielen Ängste vor Unterzuckerungen hier auch eine Rolle. Ein Misserfolg wird allzu schnell mit medizinischen Begriffen wie Non-Compliance, Gegenregulation, Autonome Neuropathie, Unterzuckerungsgefahren abgetan.
Auch andere Insulinierungsaufgaben sind besser lösbar
Unabhängig von der Insulinsorte lassen sich durch verzögerten Bolus die bis neun Stunden nach fett-/eiweißreicherem Essen auftretenden Blutzuckerentgleisungen mit der Pumpe verhindern. Da sich Bewegung je nach Insulinspiegel, Resistenzgrad und Arbeitsintensität nicht nur blutzuckersenkend auswirkt, kann man durch Manipulation des Insulinspiegels sehr effektiv eingreifen. Auch der Insulinempfindlichkeitssteigerung durch Hinlegen und der Phasenverschiebung durch veränderte Einschlafzeiten kann besser gegengesteuert werden.
Ungünstige Therapiebedingungen können diese feineren Gesetzmäßigkeiten verdecken: die hohe Resorptionsvariation des Verzögerungsinsulins und die ungenügende Insulinversorgung in der Nacht sind mit der Pumpentherapie abstellbare Probleme. Auch sind inkonsequente Therapieführung, ungenügend verinnerlichte Therapieziele und fehlendes, oft sogar falsches Therapiewissen umlernbar.
Angewandte Therapieregeln oft nur wenig fortentwickelt
Diabetiker entwickeln ihre anfänglichen Therapieregeln oft nur wenig fort: ausschließlich blutzuckerwert-orientiert gibt es Korrekturinsulin. Die ungefähr bekannte Menge senkt den Blutzucker (BZ) meistens, sonst wird nachgegeben. Der niedrige Blutzucker steigt nach "schnellen BEs" an, sonst gibt es mehr, bei überschießendem Effekt gibt es wieder Insulin. Häufigeres Messen und Intervenieren begrenzen BZ-Ausschläge und Missgeschicke. Die HbA1c-Werte können dabei schmeichelhaft niedrig sein.
Aufgrund ungenauer Berechenbarkeit bleibt der Patient ein wenig Spielball der Natur, vielleicht "nervt" der Therapieaufwand. An das etwas schlechtere Körpergefühl gewöhnt sich der Patient. Im Nachhinein zu reagieren, bringt aber für den Patienten auch die gewünschte Willkür in die Tagesgestaltung. Mit akzeptablen HbA1c-Werten, ohne schwere Unterzuckerungen und ohne nachgewiesene Folgeerkrankungen kann der Diabetiker dieses Chaos-Management souverän solange beibehalten, bis der Therapieaufwand ihn erdrückt (z.B. durch elterliche Nachtmessungen bei ihren diabetischen Kindern).
Naive Krankheits- und Therapietheorien und der "Charme der Willkür" passen zu dem immerwährenden Bedürfnis des Diabetikers, vor seiner chronischen Erkrankung zu fliehen. Bei nachlassender Insulinproduktion lassen sich anfänglich Eskalationen noch mit höherer "Schlagzahl" eindämmen, bei etwa einem Drittel der Typ 1 -Diabetiker kommt es im späteren Krankheitsverlauf aber zu schweren Unterzuckerungen (10, 12, 23). Einige Diabetiker beziehen Sicherheitsstandpunkte, wenn sie ihren Blutzucker immer etwas höher halten wollen. Andere reagieren wegen ihrer Ängste vor Folgeerkrankungen ängstlich-panisch mit rigiden Therapieregeln. Soziale, emotionale und kognitive Fähigkeiten wirken mit, ob die Therapie ängstlich-traurig oder uneingeschränkt fröhlich, zwanghaft oder trotzig geführt wird - größtenteils ein Spiegelbild des gesamten Lebensgefühls.
Wie kann ein Mensch seinen Typ 1-Diabetes besser behandeln?
Anstelle von Mottos wie "Gut leben mit Diabetes" oder: "Nicht der Diabetes beherrscht mein Leben, sondern ich beherrsche meinen Diabetes" müssen formulierte Therapieziele treten: Erhalt bzw. Wiederherstellung körperlichen und psychischen Wohlergehens (Lebensqualität) durch
1. normale Blutzuckerwerte, solange und so oft wie möglich,
2. möglichst normale HbA1c-Werte,
3. Verhinderung und Progressionshemmung diabetischer Folgeerkrankungen,
4. Vermeidung schwerer Unterzucke fingen,
5. Therapie(voraus)berechenbarkeit,
6. kleinstmöglicher Aufwand,
7. geringst mögliche Alltagsbeeinträchtigung,
8. geringst mögliche soziale Benachteiligung.
Die Ziele 1 bis 3 sind in den DCCT/EDIC-Studien (23) abgesichert, die Ziele 1 bis 5 vermitteln durch Erfolg und Vorausberechenbarkeit Sicherheit, 6 bis 8 beschreiben mögliche Therapielasten.
Umgang mit Standardsituationen
Weil sich viele ähnliche Alltagshandlungen und Abläufe von Tag zu Tag wiederholen und auf das Blutzuckergeschehen einen zumindest sehr ähnlichen Einfluss nehmen, lohnt es sich für den Diabetiker, für Standardsituationen funktionierende Therapiegrößen (bestimmte Verhaltensweisen, Insulin-, BE- oder Technikmanipulationen) zu finden und zu verinnerlichen. Die Einflüsse von Essen, Bewegung, Zeitverschiebungen, natürlichen Resistenzphasen, aber auch von beginnenden Entgleisungen, Technikproblemen und krankhaften Resistenzen (z.B. Cortisonresistenzen bei Infekten, Cortisoneinnahme, Hyperthyreose Resistenz) müssen eindeutiger zugeordnet werden. Dies kann nur auf Grundlage einer funktionierenden basalen Insulinversorgung geschehen. Die automatische Zufuhr der Basalrate und die sich wiederholende Anwendung von Therapieregeln für Standardsituationen können dann bereits ein hohes Maß an Berechenbarkeit, Annäherung an die Therapieziele und auch einen geringstmöglichen Therapieaufwand einbringen.
Regelwerke schaffen Freiheiten und geben Sicherheit
Demnach müssten dann die Abweichungen vom Standard definiert und durch Therapieabweichungen vom Standard geregelt werden. Bei besonderen Unwägbarkeiten und für besonders wichtige Situationen macht es Sinn, aus Vorsicht und gegen die Überheblichkeit der totalen Berechenbarkeit Sicherheitsregeln hinzuzufügen. Die stabilisierenden Therapieelemente‚funktionierende Basalrate‘ und "Standardsituationen" sind Ausgangspunkt eines andersartigen Therapiekonzeptes.
Was meistens oder längstens in definierten (= wenig blutzucker-bedeutsamen) Toleranzgrenzen gelebt wird, ist der Standard. Abweichungen hiervon (= Überschreitung der definierten Toleranzgrenzen) können in den (Patienten-)Regelwerken erfasst werden. Standard sind z. B.:
- normale BZ-Werte,
- keine krankheitsbedingten Resistenzen,
- keine dauerhafte Verschiebung des Einschlafzeitpunktes,
- einen bezüglich Zusammensetzung (Kohlenhydrate, Fett und Eiweiß; glykämischer Index) und bezüglich Zeitabfolge definierten Essstil einzuhalten,
- tagsüber immer etwas Bewegung,
- kein Alkoholkonsum
- bei Hypoglykämien nicht besonders gefährdet zu sein (anders im Straßenverkehr; bei Bergwanderungen usw.),
- keine Schwangerschaft etc.
Die Regelwerke werden im DiabetesDorf Althausen in 108 theoretischen Stunden gelehrt und einige davon in mehr praktischen Stunden eingeübt.
Alle Regelwerke sind formal gleich aufgebaut. Beispielhaft sei hier ein Urlaubs-Regelwerk angeführt, das von den Einstiegsbedingungen, Durchführungsregeln und Abbruchkriterien besonders einfach ist:
Einstiegsbedingungen
Beginnen, wenn:
Wer für mehr als einen Tag in ein Land anderer Ortszeit reist ....
Durchführungsregeln
Wie? Was muss ich jetzt anders machen?:
... verstellt seine Pumpenuhr dort täglich vor dem Zubettgehen um 2 Stunden in Richtung neuer Ortszeit ....
Abbruchkriterien
Aufhören, wenn:
.... bis Pumpenuhr und Ortszeit übereinstimmen; dies gilt auch für die Rückreise.
Dieses Regelwerk schränkt nicht ein, verbietet nicht, sondern ermöglicht z.B. eine Fernreise mit besserem Blutzuckerverlauf. Seine Regeln sind konkret ohne unbestimmte Interpretationsspielräume formuliert, sein Durchführungsaufwand gering und im Vergleich zum Korrekturaufwand einer sonst länger währenden Entgleisung fast zu vernachlässigen.
Regelwerke von A-Z
Darüber hinaus gibt es Regelwerke:
für Entgleisungen jedweder Entgleisungstiefe (Schemata A, B, C), andersartige Insulinzufuhr (örtlich oder zeitlich gesplittet, intravenös), Menstruation, Schwangerschaften, Geburt, Stillen, besondere (Leistungs-)Sportarten, unterschiedliche Ruhephasen (Liegen, Nickerchen, Immobilität), Zeitverschiebungen, Fieber, besonders gefährliche Situationen, wichtige Situationen, Pumpenpausen und seltenere Therapien (Dialyse, Wachstumshormontherapie, bestimmte Operationen) und andere.
Ap = Aufstehphänomen
beschreibt, wie man dem Resistenzgeschehen infolge Anpassung des Kreislaufes im Stehen und dem Nachlassen beim Hinlegen gerecht wird (hat Bedeutung für unterzuckerungsfreies Ausschlafen, aber auch für längeres Hinlegen am Tag wie beim Nickerchen oder Sonnenbaden).
A = Schema A
definiert unmissverständlich alle nötigen Therapieschritte bei (beginnender) diabetischer Ketoazidose.
B = Schema B
legt fest, wie man insulinmangelbedingte Fettsäure-Resistenzen, die noch keine Ketoazidosen sind, sicher erkennt und beseitigt.
C = Schema C
ist das häufigst zu verwendende Korrekturkonzept, allfällige Kohlenhydratentgleisungen (noch) ohne Resistenz infolge kurzfristiger basaler Insulinmängel und / oder fehlerhafter Essensinsulinierung sicher zu beseitigen. Das zentrale "Rechenwerk" für das Schema C, die sogenannten Sinkfaktoren bei resistenzfreier Blutzuckerführung und stimmiger Basalrate ist über einen Insulindosisbereich von 10-300 I.E./Tag und unterschiedliche Insulinempfindlichkeiten definiert.
D = Regeln,
wie abweichend vom üblichen Essstil Essen insuliniert wird. (Kohlenhydrate pur; Fett-Eiweiß pur; Exzesskaloriengerichte; starke Abweichung vom üblichen glykämischen Index; Alkohol; andere Zeitabläufe)
E/U = Einschlafen mit Uhr-Umstellung
F = Fieber:
Therapieänderung bei Fieber zeigt die Toleranzgrenzen für Verschiebungen des Einschlafzeitpunktes auf und wie man bei deren Überschreitung die Therapie verändert.
G = Gefahr (-Sicherheitsregel)
Vorsorgeregeln, um in potenziell selbst / oder fremdgefährdenden oder besonders wichtigen Situationen auf keinen Fall (Unfall)Schaden zu nehmen
H = Hypoglykämie
In allen unseren Regelwerken wird nicht nur Wert auf die Vermeidung überhöhter Blutzuckerwerte gelegt, sondern auch auf die Vermeidung und im Eintrittsfall auf die sinnvolle Bekämpfung von Hypoglykämien und Unterzuckerungen. Diese Regeln sind jeweils Bestandteil der anderen Regelwerke. Unabhängig hiervon gibt es weitere Hypoglykämie-Regeln zur vorsorglichen Gefahrenabwendung (G), für die Drück-Ess-Abstände und für die Therapiegrößenformulierung. Prinzipiell beugen rationale, auch bezüglich Unterzuckerungen berechenbare Therapiegrundsätze Unterzuckerungen vor.
I = andersartige Insulinzufuhr
(Iv intravenös; Iö = örtlich gesplittet; Iz zeitlich gestreckt)
K = Krankheit
für häufigere Krankheiten (wie virale Infekte, Operationen, Immobilisationsphasen, unterschiedliche Kortisontherapien) durchformulierte Therapieänderungsanweisungen
M = Menstruation
Kennzeichnung, wann die Monatsblutung eingesetzt hat und Insulinierungsstrategien für die prämenstruell unterschiedlich lange und unterschiedlich starke Insulinresistenzzunahme und abrupte Insulinempfindlichkeitssteigerung am Menstruations(folge)tag
0 = Operation
(reine Kennzeichnung der Zeitspanne), unterschiedliche Regelwerke für die Narkose, die ersten Tage nach Operation, je nach Ausmaß, Art der Operation und der Krankenhaus-Infrastruktur
P-/+ = Pumpe ab/an
Vorschläge, wie unterschiedlich lange Zeiten unterbrochener Insulinpumpen-Therapie je nach Zeitlänge, weiterer Bedingungen (Essensbolusüberlagerung, Bewegung, im Schwimmbad) mit Insulin (noch aus der Pumpe, oder per Injektion) überbrückt werden können.
S = Sport/Bewegung
Regelwerk für körperliche Bewegung jedweder Art, jedweder Zeitlänge, jedweder Intensität, bei unterschiedlichen diabetologischen Bedingungen (aktueller Insulinspiegel, aktuelle Insulinresistenz). Insbesondere durch die Festlegung des Standards funktioniert diese mit einer ganz überwiegenden Automatik (ohne Nachdenken) von alleine, nur Abweichungen hiervon werden geregelt.
St = Stillen
(schnelle BE vor dem Stillen)
U/D = up/down-Regulation
komplexes Regelwerk, wenn durch mehrtägige Insulindosisänderungen sich die Insulinrezeptorzahlen so verschieben, dass alle Therapiegrößen neu justiert werden müssen. Diese Regeln beinhalte auch, solche Verschiebungen - wenn möglich - im Vorfeld nicht zuzulassen und möglichst zügig wieder auf ursprüngliche Formulierungen zurückzukehren.
V = Verkehrsteilnahme
Sicherheitsregeln im Straßenverkehr (insbesondere als Fahrzeuglenker)
W = wichtige Situation:
vorsorgliche Absicherung
X = Sex
Regeln, um durch die Auswirkungen von Geschlechtsverkehr auf den Blutzucker und umgekehrt nicht gestört zu werden
Y = eigene Regelwerke
Z = Zeitverschiebung
Drei verschiedene Regelwerke für Biorhythmuszeitverschiebungen bei verschobener Einschlafzeit, in andere Zeitzone und bei Schichtarbeit.
Literatur (1-27) beim Verfasser
Dr. med Bernhard Teupe
Diabetesdorf Althausen
Im Brunnental 10-18
97980 Bad Mergentheim