Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 96 Bl. 34 ff).

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Hypoglykämien / Unterzuckerungen - Zusammenhänge erkennen und vermeiden

P 22 -Zusammenhang mit bestimmten Medikamenten

Zuerst, wie (fast) immer:
S1 - Sofortmaßnahme

S2 - Powerfaktoranalyse
Da man Stunden nach der Einnahme cortisonhaltiger Medikamente oder nach Wachstumshormon-Injektionen insulinresistenter wird, muss ein Diabetiker diese Stoffwechseleffekte mit relativ viel Extra- Insulin ausgleichen - siehe Regelwerk Cortison.

Wenn man die Einnahme dieser Medikamente vergisst, sie verschiebt oder deren Dosis vermindert, provoziert man bei zeitlich und mengenmäßig beibehaltener  Insulinkompensation Unterzuckerungen.

S3 - Ergänzung
Die Menge an schnellen BEs, die man jetzt dafür braucht, kann man aus dem bekannten Medikamentenbolus oder - bei Dosisreduktion - aus der für die vermin- derte Medikamenteneinnahme notwendigen Insulindosierung errechnen. Dies entspricht dann der jeweiligen Fehldosis. Liegt diese BE-Zahl über der Angabe aus der Grundtabelle, ergänzt man S 1 um diesen Betrag.

S4 - BZ-Nachkontrolle, wie immer.

S5 - Nachbeobachtungsphase,
gilt für die gesamte Insulinresorptionszeit.

S6 – Konsequenzen für die Zukunft

Am besten ist es, wenn man das für Kortison oder für Wachstumshormon unmittelbar nötige Insulin als Extra-Bolus abruft und sich an diesen erinnern lässt. So vergisst man weder das Medikament noch das nötige Insulin dazu. Automatische Insulinzufuhr hierfür mit höheren Essensfaktoren und / oder mit Basalratenaufschlag ist bei Variationen der Zeit, der Menge oder bei Vergessen kritisch. Die bei chronischer Kortisoneinnahme wegen der Insulinhöherdosierung einsetzende lnsulinrezeptor-down-Regulation kann man dagegen entsprechend den down-Regulationsregeln (Insuliner 85)als fixe Bestandteile der Therapiegrößen einbauen, weil ein einmaliger Medikamentenfehler zwar die akute Insulinkompensationsdosis beeinflusst, nicht aber sofort den Insulinrezeptorbesatz der Zellen verändert.

Empfindlichkeitssteigernde Medikamente wie Metformin oder Triglitazone sind für Typ-1-Diabetiker ungewöhnlich und bei einer fein abgestimmten Pumpentherapie auch eher kritisch zu betrachten: Wer sie aber erstmalig einnimmt, muss in den darauffolgenden Tagen mit Unterzuckerungen rechnen. Auch lnfusionen mit Alpha-Liponsäure erzeugen Unterzuckerungen.

P 23 Zusammnehang mit bestimmten Krankheiten

Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2

Bei Durchfall kann der Dickdarm den Speisebrei des Dünndarms nicht eindicken oder gibt sogar noch Flüssigkeit hinzu. Dies kann sehr verschiedene Gründe haben. Seine Ursache kann aber auch im Dünndarm liegen oder diesen mit einbeziehen. Ähnlich wie bei Schnupfen wird mehr Flüssigkeit in das Darmrohr abgegeben, als seiner Aufgabe gemäß aufgenommen wird. Die vermehrte Dehnung regt die Entleerung an.

Ursachen von Durchfällen sind meistens Viren, (seltener Bakterien oder Nahrungsmittelallergien), aber auch innere Erkrankungen wie beispielsweise Zollinger Ellison-Syndrom, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Zöliakie, Arzneimittelunverträglichkeiten, z. B. Metformin, und chirurgische Erkrankungen wie beispielsweise Tumore.

Bei Diabetikern kommen bestimmte Durchfallarten häufiger vor, die durch Zuckeraustauschstoffe (meist bei Sorbit), chronische Bauchspeicheldrüsenentzündungen, autonome Neuropathie des Darmes, krankhafte Keimüberwucherung der Darmflora: pathologic overgrowth (bei schlechtem Stoffwechsel!), autoimmune Sprue (Zöliakie) bei ca. 5 % der Typ-1-Diabetiker (bei ca. 2,5 % mit Symptomen) und seltene hormonelle Zweit- und Mehrfacherkrankungen ausgelöst werden.

Durchfallerkrankungen können Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit meist geringer Power auslösen. Bei Kleinkindern gibt es jedoch Durchfallarten, bei denen sich über wenige Tage der Insulinbedarf halbiert und noch weiter sinkt. Die davon ausgehenden Unterzuckerungen erzwingen meistens einen Krankenhausaufenthalt. Halten Durchfälle tagelang an, nimmt die Power durch eine Insulinrezeptor-up-Regulation deutlich zu.

Sinnvolle Durchfalltherapien

1. Bekannte Ursache, falls möglich, abstellen (z. B. keine Zuckeraustauschstoffe, bei Zöliakie glutenhaltige Lebensmittel meiden)
2. Darmlähmende Medikamente einnehmen, bis sich der Durchfall von selbst überwindet: Dosis für Erwachsene: sofort 2 lmodium-KaPSe1n (Loperamid), bei jedem weichen Stuhl 1, maximal 6 pro Tag
3. Eher ballaststoffarme Ernährung, im übrigen Wunschkost
4. Bei extremem Wasser- und Salzverlust: Infusionstherapie, auch ambulant möglich
5. Bei wenigen speziellen Durchfallsarten gibt es wirksame Medikamente, die meisten Mittelchen sind aber wirkungslos. Aktivkohle ist manchmal schädlich!

S3  Bei obigen Durchfällen meist nicht nötig.

S4 wie immer

S5 (NachbeobachtungsPhase) gilt für die gesamte Erkrankungszeit.

Insulinome sind sehr seltene Insulin produzierende Tumore, deren Hypoglykämien und Unterzuckerungen eine große Power entfalten. Insulinome sind oft bösartiger Natur.
Auch andere seltenere bösartige schnellwachsende Tumore (Sarkome) können Hypoglykämien / Unterzuckerungen auslösen.

Extreme Antikörperbildungen gegen Insulin und besetzende Insulinrezeptor~Antikörper verursachen hauptsächlich nächtliche Unterzuckerungen, tagsüber sind die Blutzuckerwerte meistens sehr hoch und sind auch mit sehr großen Insulinmengen kaum beeinflussbar.

Dialyse:
Während der Blutwäsche (Hämodialyse HD) werden auch Glukose, freie Fettsäuren und Insulin entfernt. Meist dialysiert man mit Spüllösungen, die 100 mg/dl, gelegentlich aber auch keine Glukose enthalten. Der ständigen Hyponeigung während der HD begegnet man mit 1/2 — 1-stündiger Aufnahme schneller BEs, der Entwicklung lang anhaltender Resistenzen nach der HD durch stündliche Gabe von Insulin während der HD und das Essen einer größeren Mahlzeit mit schnellem Insulin am Ende der Dialyse.
Bei der kontinuierlichen Bauchfelldialyse (CAPD) wird Glukose der Spülflüssigkeit entnommen, so dass bei jedem Beutelwechsel je nach dessen Glukosekonzentration ein unterschiedlicher Insulinbolus abgegeben werden muss. Achtung: Bei außerplanmäßigem Wechsel auf eine höhere Glukosekonzentration muss auch der entsprechend höhere Bolus gewählt werden und umgekehrt.

Wer vor Narkosen / Operationen nichts essen darf, aber eine Hypoglykämie / Unterzuckerung hat, kann entweder Traubenzucker im Mund zerkauen, einspeicheln und dann schlucken oder über eine liegende Venenverweilkanüle Traubenzuckerlösung zugeführt bekommen.

S3 - Bei Hypoglykämien / Unterzuckerung aufgrund der zuvor beschriebenen Krankheiten muss man der höheren Power wegen sowohl S1 ergänzen als auch

S4 und S5 auf die gesamte Erkrankungszeit ausdehnen.

S6 Bei anhaltendem Durchfall denke man auch an die diabetestypischen Durchfallkrankheiten und unterziehe sich einer planvollen Diagnostik. Man meide Zuckeraustauschstoffe und schütze sich mit besserer Blutzuckereinstellung vor > pathologic overgrowth <. Bei der HD kann man die benötigten BE- und Insulinmengen während der Dialyse und deren Zeitabstände in mehreren Durchgängen optimieren. Vor planbaren Narkosen / Operationen optimiere man seine Basairate. Auch denke man an die selteneren Hypoglykämieursachen wie Antikörper gegen Insulin und Insulinrezeptoren (Messung im Labor).

P24 in Stress-Situationen

Zuerst, wie (fast) immer: S1

S2 - Im Experiment lässt sich nachweisen, dass Stress als hormoneller Zustand selbst kein Stoffwechselstörer ist. Bei anhaltend heftigeren, insbesondere unangenehmen Gefühlen verändern aber viele ihr Ess-, Bewegungs- und Schlafverhalten, machen Flüchtigkeitsfehler und vernachlässigen ihre Therapie.
Bei Typ-1-Diabetikern führt das eher zu Überzuckerungszuständen, aber auch zu Unterzuckerungen. Letztere kommen dann hauptsächlich vor, wenn man im Stress weniger isst, sich mehr bewegt oder nicht zur üblichen Zeit einschläft.

S3, S4 und S5 - richten sich nach den entsprechenden Regelwerken (Essen, Bewegung, Biorhythmus). Die Nachbeobachtung erstreckt sich auf die gesamte Stress-Zeit.

S6 - Wir kennen auch Beispiele, wo unter bewusst erhöhter Aufmerksamkeit und konsequenter Anwendung betroffener Regelwerke sich sogar stabilere Stoffwechselergebnisse eingestellt haben - dies kann man bis zu einem gewissen Maß auch lernen.
Die Behauptung, Stress bringe als solcher oder durch Stresshormone den Blutzucker
durcheinander und daher sei man dann zwangsläufig „Opfer“, triffl nicht zu.

P25 im Zusammenhang mit der Technik

Zuerst, wie (fast) immer: S1

S2 - Es fällt auf, dass nach Katheterwechsel mit Korrekturinsulin relativ häufiger Hypoglykämien / Unterzuckerungen auftreten, z. B.

• wenn man Korrekturinsulin gibt; wenn man danach einen Katheterfehler für die Entgleisung befürchtet, dann den Katheter wechselt und sich zu früh (innerhalb
  der Abstandsgesetze) erneut Korrekturinsulin gibt;
• wenn Verstopfungsalarme durch geknickten Katheter verursacht wurden, beim Auswechseln desselben aber der Knick dabei beseitigt wurde und damit das aufgestaute Insulin jetzt nach fließt und zusätzlich Korrekturinsulin für den erhöhten Ausgangswert gegeben wurde;
• wenn Therapiegrößen erhöht wurden wegen schlechterer BZ-Werte, die aber infolge schlechterer Insulinresorption [der vorherige Katheter lag intrakutan (in der obersten Hautschicht) oder in Narben- oder in hypertrophiertem Fettgewebe] oder infolge von Insulinrücklauf aus dem Stichkanal zustande gekommen sind

Hypoglykämien / Unterzuckerungen nach Katheter- und Ampullenwechsel werden auch begünstigt,

• wenn sich Diabetiker bei jedem Katheterwechsel bei bestimmten abkoppelbaren Kathetern einen bestimmten Insulinbetrag abgeben, weil der Hersteller das empfiehlt, damit der Nadelteil aufgefüllt oder erst ein gewisser Druck aufgebaut wird. Wenn Typ-1-Diabetiker für ihre Therapie wenig lnsulin benötigen, reagieren sie auf nicht benötigtes Insulin mit starken Blutzuckerabfällen, z. B. bei einem Insulingesamtbedarf von 10 E Insulin / Tag (Vorschulkinder, hochempfindliche Typ-1-Diabetiker) je nach Tageszeit um 150 bis 300 mg/dl (siehe Schema-C-Sinkfaktorentabelle). Spätestens, wenn bei den empfohlenen Auffüllmengen eine Spannweite von ... bis angegeben wird, erweist sich die Abgabe als kritisch.
  
  
• wenn beim Ampullenwechsel Insulin direkt aus dem Kühlschrank in die Pumpe eingesetzt wird. Der Temperaturanstieg von ca. 5°C Kühlschranktemperatur auf 27°C Hauttemperatur führt bei einer vollen Insulinampulle von ca. 300 IE zu einer Insulinabgabe von ca. 1 E, was den BZ umso stärker absenkt, je geringer der Insulinbedarf ist.

Es gibt auch andere technische Gründe, die zu Unterzuckerungen mit großer Power
führen können,

• wenn der Diabetiker zuerst den Luer-Lock von der Ampulle gelöst hat und erst danach die Nadel aus der Haut zieht; dann könnte maximal eine ganze Katheterfüllung mit max 10 IE Insulin unter die Haut fließen, tatsächlich ist es jedoch deutlich weniger, z. B. nach 30 Sekunden bis zu 2 lE bei angehobenem Schlauch.
  
  
• wenn der Diabetiker nach Legen der Katheternadel den Luer-Lock oder den Adapter nachdreht; es werden dann bei Adapterdrehung um je 1 mm Längsverkürzung 10 IE unter die Haut fließen.
  
  
• wenn sich Luftblasen in der lnsulinflüssigkeit befinden, die bei Katheterknicken erstmal sehr viel Stempelvorschub kompensieren (sich zusammendrücken). Die Insulinpumpe bemerkt dies je nach Luftblasengröße erst nach etlichen Einheiten Abgabedefizit. Wenn dadurch der Blutzucker ansteigt, kann Korrekturinsulin eine Hypoglykämle / Unterzuckerung auslösen, wenn sich durch die Manipulation an der Pumpe auch der Widerstand löst und durch Dekompression der Luftblase dieses versäumte Insulin mit Korrekturinsulin zusammen abgeben wird.

S3, S4 und S5 richten sich nach dem entsprechenden Technikproblem. Die Nachkontrollen sind besonders wichtig, weil die Power z. T. schwieriger einschätzbar, aber potentiell sehr groß sein kann. Die Nachbeobachtung fällt dann auch länger aus.

S6 - Der Umgang mit der sensiblen Pumpentechnik erfordert große Sorgfalt:

• kein kaltes Insulin einsetzen,
• Katheter sorgfältig subkutan in unverdächtiges Unterhautfettgewebe legen,
• möglichst keine Luftblasen zulassen, bei liegender Nadel nicht am Adapter oder Luer-Lock schrauben,
• die Katheterschläuche sollten in geradem Verlauf auf den Einstichort zulaufen,
• die Pumpe sollte sich nicht in einer Hosentasche befinden,
• die Katheter sollten nicht über Gürtel gezogen werden
• ...

Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit mehreren Powerfaktoren

Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2

Typisch sind Kombinationen aus zwei oder mehr der folgenden Powerfaktoren: späteres Einschlafen, größerer Abendbrotbolus, späterer Abendbrotbolus, up-Regulation, Alkohol, Bewegung, in der Vergangenheit schon schwere Unterzuckerungen, Menstruation, fehlerhafter Umgang mit DEA.

S3 -  sind mehreren quantifizierbaren Powerfaktorenvorhanden, zählen wir die BE-Mengen jedes einzelnen Faktors zusammen, für rein qualitative Powerfaktoren addieren wir zur größten BE-Zahl-Empfehlung noch BEs nach der Grundtabelle.

S4 - In der BZ-Nachkontrollphase sind Interventionen durch schnelle KH in 10-Minuten-Abständen sinnvoll, falls schon schwere Unterzuckerungen vorkamen, und alle 20 Minuten, wenn noch keine schwere Unterzuckerungen aufgetreten sind. Engere maßnahmen machen keinen Sinn. Man beachte dabei, dass man nach 20 Minuten noch ca. 60 %‚ nach 40 Minuten noch ca. 30 % an BZ-Auswirkung der schnellen BEs erwartet (siehe Resorptionskurve!). Wir empfehlen aber wegen der kombinierten, schwieriger berechenbaren Power häufigere BZ-Messungen (in Abständen von 5 bis 10 Minuten). Wenn aber nach jeweils 30 Minuten Wartens der BZ weiter fällt oder nicht genügend angestiegen ist (siehe Kapitel über die Resorption schneller Kohlenhydrate), wende man die Grundtabelle erneut an.

S5 - Die Nachbeobachtungsphase richtet sich nach dem am längsten wirkenden Powerfaktor.

S6 - Konsequenzen für die Zukunft ziehen heißt, solche gefährlichen Mischungen aus Powerfaktoren zu vermeiden oder den BZ-Verlauf unter solchen Bedingungen
öfter zu messen.

Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit unbekannter Power

Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2

Solange S2 nicht erfolgt ist oder angegeben wird, dass die Power dieser Hypoglykämie unklar ist, also kein(e) Powerfaktor(en) angegeben wird / werden oder auch nicht ausgeschlossen wird, dass keiner der 25 Powerfaktoren vorliegen kann, gilt diese Hypoglykämie als eine Hypoglykämie mit unbekannter Power. Wird diese Analyse nachgeliefert, ändert sich womöglich diese Einschätzung.

S3 ist somit zunächst nicht möglich, es beginnt unmittelbar wie immer ….

S4 - Dabei sind Interventionen durch schnelle KH in 10-Minuten-Abständensinnvoll, falls schon schwere Unterzuckerungen vorkamen, und in 20-Minuten-Abständen bei einer Anamnese ohne schwere Unterzuckerungen, aber nicht öfter.
Zu beachten ist, dass man nach 20 Minuten noch ca. 60 %‚ nach 40 Minuten noch ca. 30 % an BZ-Auswirkung der schnellen BE's erwartet (Siehe Grundtabelle in Insuliner 92). Wir empfehlen aber wegen der unbekannten Power häufigere BZ-Messungen in 5- bis 10-Minuten-Abständen.
Fällt der Blutzucker nach jeweils 30 Minuten weiter oder steigt nicht genügend an, wende man die Grundtabelle erneut an.

Solche Empfehlungen verführen aber auch so lange zu Überreaktionen, wie die Power nicht genau bekannt ist oder der Typ-1-Diabetiker noch nicht klar denken kann.

S5 - Die Nachbeobachtungsphase, ist mangels Kenntnis des Powerfaktors / der Powerfaktoren nicht definierbar. So kann man erneut versuchen, die Gründe für die Hypoglykämieentwicklung zu finden (up-Regulation, Alkohol...) und wird statt S5 eine längere Phase der BZ-Nachkontrolle -S4- definieren:
Ist der Blutzuckerwert über 100 mg/dl, empfehlen wir für 12 Stunden 2- bis 3-stündliche Blutzuckerkontrollen.

S6 heißt, sich der Therapiedurchführung bzw. auch im Alltagsleben generell der qualitativen und quantitativen Powerfaktoren besser bewusst sein bzw. diese bewusster wahrzunehmen.

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Dr. Bernhard Teupe

Diabetesdorf Althausen

97980 Bad Mergentheim

Teupe(at)DiabetesDorfAlthausen.de