Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 93 Bl. 57 ff).
Hypoglykämien / Unterzuckerungen
mit unterschiedlicher und mit unbekannter Power
Ich empfehle bei jeder Hypoglykämie / Unterzuckerung in folgender Reihenfolge vorzugehen: (S = Schritt)
S1 - Sofortmaßnahme
(Hypo-BE-Grundtabelle - s. Abb.1 - Ausnahme bei Schema A)
S2 - Powerfaktor(en)-Analyse,
so wie der Zustand des Diabetikers dies zulässt
S3 - Ergänzung der Sofortmaßnahme
gemäß der Power und des zugehörigen Regelwerkes, falls erforderlich
S4 - BZ-Nachkontrolle(n)
S5 - Nachbeobachtung
S6 - Konsequenzen ziehen
Dieses standardisierte, routinemäßige Vorgehen bietet die höchstmögliche Sicherheit und den bestmöglichen Schutz vor fehlerhaftem Handeln und vor dessen Wiederholung.
S1 - Sofortmaßnahme
Die geringste Gefahr geht von einer Hypoglykämie ohne Power aus. Um die Sensibilität des Nebennierenmarks zu erhalten, wird als Mindestmaßnahme die Glucosekonzentration des Blutwassers und des Zwischenzellwassers auf mindestens 70 mg% aufgefüllt. Dazu gelten unsere “Sicherheitsregeln zur Vorbeugung und Behandlung von Hypoglykämien ohne bzw. mit geringer Power”, die noch einmal auf der folgenden Seite stehen. Die aufgeführten Mengen schneller BEs nimmt man am besten sofort zu sich.
Erst danach folgt
S2 - Powerfaktor-Analyse
Sobald es der geistige und emotionale Zustand des Diabetikers zulassen oder sein Helfer dazu in der Lage ist, analysiert man, ob die Sofortmaßnahme ausreicht. Dabei sucht man - eventuell erst sehr viel später - nach einem oder mehreren Powerfaktoren.
S3 - Ergänzung
Wurden Powerfaktoren für diese Hypoglykämie / Unterzuckerung ausfindig ge-macht, werden die bereits eingeleiteten Sofortmaßnahmen entsprechend ergänzt - die errechnete BE-Menge minus der bereits als Sofortmaßnahme zugeführten BE-Menge -, aber auch andere flankierende Maßnahmen ergriffen. Durch nachfolgende BZ-Selbst-/Fremd-Messungen wird kontrolliert, ob die Maßnahmen ausreichen.
S4 - Blutzucker-Nachkontrollen
sind in Abständen von 15 bis 20 Minuten sinnvoll, aber nicht öfter. Man beachte dabei, dass nach 20 Minuten noch ca. 60%, nach 40 Minuten noch ca. 30% der schnellen BEs wirken (siehe Resorptionskurve). Fällt der BZ nach jeweils 30 Minuten weiter, verwende man in diesen Zeitabständen nur noch die halbe Menge der in der Tabelle - nächste Seite, Abb. 1 - angegebenen BEs.
S5 - Nachbeobachtungsphase
Eine eventuell nötige Nachbeobachtungsphase - auch durch häufigere BZ-Selbstkontrollen - wird im Zusammenhang mit den Powerfaktoren definiert.
S6 - Konsequenzen für die Zukunft
Müssen Therapieformulierungen geändert werden? Kann man sich in bestimmten Situationen künftig besser verhalten?
Liegen bei einer Hypoglykämie / Unterzuckerung ein oder mehrere Powerfaktoren vor, gelten die unter den Powerfaktoren P1-P25 beschriebenen Regelwerke. Dennoch ißt man zuerst und sofort die als Sofortmaßnahme angegebenen BEs - siehe nachfolgende Tabelle, Abb. 1 (Hypo-Grundtabelle).
Die aufgeführte Menge an schnellen BEs wird je nach Powerfaktor und zugehörigem Regelwerk ergänzt.
Gerade die mit Hilf- und Bewusstlosigkeiten einhergehenden Unterzuckerungen werden oft durch mehrere, gleichzeitig wirkende Powerfaktoren erzeugt.
Ein Beispiel:
Ein Diabetiker ist schon mehrmals bewusstlos gewesen (P7); samstags gegen 1 Uhr - und damit drei Stunden später als üblich - zu Bett gegangen (P8); hat tagsüber viel körperlich gearbeitet (P16); abends später und mehr als üblich in einer Gaststätte gegessen (P5); dabei auch Alkohol getrunken (P18) und dann im Schlaf um 5 Uhr morgens infolge einer Unterzuckerung gekrampft.
Diesen, aus mehreren Powerfaktoren entstandenen Hypoglykämien / Unterzuckerungen widmen wir ein eigenes Unterkapitel, auch mit typischen Beispielen.
P1 - Insulin-Fehldosierung
Zuerst, wie (fast) immer, S1 + S2:
Wird durch die Basalrate ein resistenzfreies Stoffwechselgleichgewicht eingestellt mit basalen BZ-Werten zwischen 70 und 110 mg%, bedarf jedes darüber hinaus abgegebene Insulin einer Begründung - z.B. zum Essen, für die erwartete Resistenz nach Cortisoneinnahme oder für eine geplante Pumpenunterbrechung. Liegt kein derartiger Insulin-Zusatzbedarf vor, sprechen wir von einer Fehldosis.
S3: Ist der Betrag der Fehldosis bekannt, wird die Power nach den bewegungsadaptierten Schema C-Sinkfaktoren berechnet (INSULINER 82, ab S. 41, Tabelle S. 51). Menge und Insulinart bestimmen die Wirkzeit, die maximal zwei Stunden länger ist als die Resorptionszeit (s. Abbildung 2).
Insulin-Fehldosierungen kommen zustande durch:
1. Rechenfehler beim Essensbolus
2. falschen Essensfaktor
3. Rechenfehler bei Schema C oder einem anderen Regelwerk (siehe INSULINER 82, ab Seite 41)
4. Bolus doppelt abgegeben
5. Bolus nicht an Bewegung angepasst (INSULINER 87, ab Seite 62)
6. Fehlinterpretation eines Regelwerkes [Schema B (folgt später) statt Schema C verwendet]
7. nicht eingehaltene Abstandsgesetze bei den verschiedenen Korrekturregeln
8. mit U40er-Spritze U100er- Insulin aufgezogen
9. Katheterfüllprogramm bei liegender Nadel gestartet
10. Es gibt sicher noch weitere Beispiele.
Mit der Powerfaktor-Analyse - S2 - wird die insgesamt nötige BE-Menge berechnet:
Fehldosis
______________________________________ = BE
(korrigierter) Essensfaktor
Ißt man schnellere BEs, muss einerseits deren kürzere Resorptionszeit bedacht werden, andererseits passt der übliche Essensfaktor nicht mehr ganz; er enthält auch Insulin für Fett- und Eiweiß und geht meist von einem etwas niedrigeren glykämischen Index aus (INSULINER 90, ab Seite 79).
Überschreitet die Insulinresorptionszeit fünf und mehr Stunden, müssen die BEs, insbesondere die schnelleren BEs, über diese Zeit verteilt aufgenommen werden; anfangs etwas mehr, später etwas weniger. Von der Gesamtmenge zieht man vorab aber die als Sofortmaßnahme - S1- gegebene BE-Menge ab - S3.
Ein Beispiel:
Wurden 20 E Normal-Insulin zuviel abgegeben, müssen über ca. zehn Stunden BEs gegessen werden. Schwanken die Standardfaktoren während dieser Tageszeit zwischen 1,5 - 2.0 IE / BE, also durchschnittlich 1,75 E /BE, müssen diese noch an die schnellen BEs angepasst werden: weil Fett und Eiweiß fehlen, ist der Faktor um 25 - 50% zu groß; wegen des höheren glykämischen Index, ist dieser um ca. 20% zu klein. Im Ergebnis könnte er um ca.20% zu groß sein, bleiben also 80% des BE-Faktors. Der so korrigierte Essensfaktor wäre 1,75 x 0,8 = 1,4 E / BE. So müssen die 20 E Insulin mit (20 : 1,4 = ) ca. 14 schnellen BEs über zehn Stunden abgedeckt werden. Hat man im S1 bereits 2 BE gegessen, bleiben noch 12 BE. Gleichmäßig verteilt, wären dies 1,2 BE pro Stunde.
Wegen der stärkeren Resorption des Insulins kurz nach der Bolusgabe ist am Anfang die doppelte BE-Menge sinnvoll, danach je nach BZ-Ergebnis BEs im Stundenabstand - bis 14 BE gegessen wurden.
Bei 20 E eines kurzwirkenden Insulinanalogons braucht man fast die gleiche Menge schnellerer BEs. Wegen kürzerer Resorptionszeit ergibt sich eventuell ein etwas anderer durchschnittlicher BE-Faktor über fünf Stunden. Es verkürzt sich aber die Essenszeit auf ca. fünf Stunden mit jeweils doppelten BE-Teilmengen.
Diese Ausführungen gelten als vorsorgliche Maßnahme, wenn noch keine Hypoglykämie / Unterzuckerung eingetreten ist. Liegt diese schon vor, isst man zuerst so viele BEs, wie bisher schon versäumt wurden, und vorsorglich die Menge für die nächste Stunde - in der Summe mindestens aber die errechneten BEs.
Die Zeitachse ist dann um die bereits verstrichene Zeit ab Fehldosierung kürzer.
Unbekannte Insulin-Fehldosierungen
sind im Alltag eher typisch. Sie werden verursacht z.B. durch:
- BE-Überschätzung um bis zu 2 BE,
- GI war um bis zu 30% niedriger als üblich (bei Obst),
- geringer Anpassungsfehler an Bewegung (Faktor 0,75 statt 0,5: siehe INSULINER 87, ab Seite 62).
Wir empfehlen wie immer S1: so viele schnelle BEs essen, wie in der Grundtabelle für Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit geringer Power angegeben, die gewichtskorrigiert von mindestens zwei schnellen BEs ausgeht.
Dann überprüfe man im Infospeicher der Pumpe die letzten Bolusabgaben jeglicher Art und ob die richtige Basalrate in Betrieb ist.
Es folgt wie immer S4. Ist der BZ nach 30 Minuten Warten weiter gefallen, wird nur noch die Hälfte der BEs der Grundtabelle gegessen.
S5: Die Nachbeobachtungszeit dauert so lange bis die Fehldosis resorbiert ist. Durch die prinzipielle Nachbeobachtung erkennt man die sehr unwahrscheinliche Möglichkeit, die theoretisch z.B. bei Technikproblemen entstehen kann (siehe P 25).
S6: Je nach Art und Umstand einer abgegebenen Fehldosis kann man folgende Konsequenzen ziehen:
- Man vergewissere sich im Zweifelsfall über den Pumpen-Infospeicher, ob bereits ein Bolus abgegeben wurde.
- Kompliziertere Bolus-Berechnungen führe man zweimal durch und benutze dabei eventuell einen Taschenrechner.
- Bei Verwendung der Pumpen-Bolusrechner überprüfe man das Ergebnis auf Plausibilität (Eintippfehler, falscher Bolusfaktor, alle Anpassungen berücksichtigen).
- Bei liegender Katheternadel darf man nicht am Adapterring drehen und auch nicht die Insulinampulle aus dem Ampullenfach ziehen.
- Insulin nicht direkt aus dem Kühlschrank in die Pumpe füllen. Die Wärmedehnung führt zur Abgabe von ca. 1 E Insulin.
- Für Obst und Obst-Produkte benötigt man weniger Insulin wegen des niedrigeren GI.
- Korrekturen dürfen nicht zeitlich zu dicht hintereinander wiederholt werden (Abstandsgesetze einhalten) u. a. m.
P2 - Insulinspiegel bei körperlicher Aktivität
Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2.
S3: Wie sich der jeweilige Insulinspiegel bei Bewegung jeglicher Art, Intensität, Zeitdauer, zu unterschiedlicher Tageszeit und Stoffwechselausgangssituation auf den Blutzucker auswirkt, habe ich im INSULINER 87, ab Seite 62, sehr ausführlich dargestellt - mit den Regeln zur Vermeidung von Hypoglykämien / Unterzuckerungen und wie man bei dennoch eingetretenen Hypoglykämien / Unterzuckerungen vorgehen sollte.
Ganz wichtige Kernaussagen sind:
- Bei körperlicher Aktivität wird der Ruhebolus auf die Hälfte (Non-Stop-Bolus) oder dreiviertel (Stop-and-Go-Bolus) reduziert.
- Im resistenzfreien Stoffwechselzustand benötigt man bei Anwendung des Ruhebolus statt des Non-Stop-Bolus für 90 Minuten Bagatellbelastung fast 6 BE (bei 70 kg Körpergewicht).
- Bei einer richtig formulierten Basalrate (morgens vor dem Frühstück, oft spätnachmittags) benötigt man bei Bagatellbelastungen durchschnittlich 1,3 BE / h.
- Ist bei Bewegung eine Hypoglykämie / Unterzuckerung aufgetreten, sollen sofort schnelle BEs gegessen und die Bewegung für mindestens 15 Minuten unterbrochen werden.
Es folgt wie immer S4.
S5: Wenn unkluge Therapieanpassungen bei andauernder körperlicher Belastung länger nachwirken - z.B. durch Basalratenmanipulationen - ist eine Nachbeobachtung erforderlich. Dann sind insbesondere nächtliche Unterzuckerungen zu erwarten.
S6: Eignen Sie sich bitte das wichtige Kapitel "Therapieanpassung an Bewegung" an. Es geht nicht nur um die Kernaussagen, sondern auch um die Details. Und darum, sich bestmöglich vor Unterzuckerungen zu schützen.
P3 - Insulinempfindlichkeit
Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2.
S3: Ausgehend von der jeweils genetisch sehr unterschiedlichen Insulinempfindlichkeit eines Menschen wirkt sich eine Insulinfehldosis umso mehr aus, je weniger therapiebedingte, hormonelle oder krankhafte Resistenzen das Stoffwechselgeschehen überlagern. Ohne solche Resistenzen ist die Power unter P1 beschrieben, mit derartigen Resistenzen wird sie abgeschwächt. Dadurch kann die Anzahl der aufzunehmenden BEs trotz größerer Fehldosis bis auf die in der Grundtabelle angegebenen schrumpfen (siehe Abb. 1).
Genaue Angaben und andere Verhaltensregeln (S4 und S5) folgen in den Korrektur-Regelwerken der Schemata B, A und dem Infekt-Schema B.
S6: Wie die Insulinempfindlichkeit den Blutzucker beeinflusst, wird stark unterschätzt und in fast allen Schulungen nur oberflächlich behandelt.
Aus diesem Grund soll die nachfolgende Tabelle einen Überblick geben über die möglichen Resistenzentwicklungen (siehe insbesondere P5).
P4 - Verschiedene Insulinresorptionszeiten
Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2.
Die Resorptionszeiten größerer Insulinmengen verlängern sich mehr als die Essensresorptionszeit. Letztere wird hauptsächlich von der Art der Lebensmittel bestimmt (siehe auch Glykämischer Index im INSULINER 90, S. 85). Je größer der Bolus ist und je schneller die BEs wirken, desto wahrscheinlicher treten nach deren
Resorption Spät-Hypoglykämien auf, ins besondere bei guten pp-Werten. Wird dagegen reichlich Fett und Eiweiß gegessen, passiert weniger bis nichts.
S3: Zur Vermeidung von Spät-Hypoglykämien muss die Insulinresorptionszeit an die Essensresorption angepasst werden: das Aufteilen eines Insulinbolus auf drei voneinander entfernt liegenden Hautarealen (= örtliches Splitten: je 1/3 über Katheternadel, 2 Pen-Injektionen) führt zur Halbierung der Insulinresorptionszeit mit deutlich höheren Insulinspiegeln in dieser Zeit ( = kürzerer Drück-Ess-Abstand) - s. INSULINER 90, Seite 88).
Eine örtliche Splittung ist sinnvoll, wenn die Resorptionszeit des Insulins länger wird als die des Essens.
Durch Wärmeeinwirkung auf die Bolus-injektionsstelle (heiße Badewanne, Sauna, Sonneneinwirkung), aber auch durch Massage, oder wenn der Injektionsort über stark bewegter Muskulatur liegt (Oberarm, Oberschenkel, Po) wird Insulin schneller resorbiert als üblich und es kann so zu einer Früh-Hypoglykämie kommen. Diese Situation sollte man meiden oder man nutzt sie gezielt, z.B. zur schnelleren Korrektur einer Entgleisung, wenn man die i.v.-Gabe noch scheut.
Ist eine durch Wärme verursachte Hypoglykämie / Unterzuckerung aufgetreten, gehen wir davon aus, dass die Gesamtinsulinmenge eher stimmt, es aber zu zeitlichen Missverhältnissen zwischen KH- und Insulinaufnahme ins Blut gekommen ist. Entsprechend verwenden wir schnelle BEs nach der Grundtabelle (S 1) und müssen möglicherweise später deshalb auftretende Überzuckerungen mit Schema C ausgleichen.
Es folgt wie immer S4.
Die Nachbeobachtungsphase S5 er-streckt sich aber auf die gesamte Resorptionszeit des Insulins.
S6: Durch angepasstere Bolusformulierungen (örtliches Splitten, Kombinationsbolus) lassen sich solche Hypoglykämien bzw. Unterzuckerungen vermeiden (siehe Essensinsulinierung, INSULINER 89 und 90).
P5 - Geänderte Insulinempfindlichkeit
Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2.
Durch eine fehlerhafte Abendbrotinsulinierung werden besonders viele nächtliche Hypoglykämien provoziert. Dabei addieren sich meist mehrere Gründe: Der unübliche größere Bolus (z.B. abends warm essen, noch viel beim Fernsehen naschen) birgt schon die Gefahr, die unter P4 beschrieben wurde. Zusätzlich könnte der Bolus später als sonst abgegeben worden sein (späteres Abendessen) und wäre ei-gentlich niedriger gewesen - wegen der zeitlich anderen Insulinempfindlichkeit. Unter diesen Bedingungen fallen größere Anteile des Insulins in die Zeit höherer Insulinempfindlichkeit (in Abbildung 4 nimmt die gelbe Fläche zu!). Diese kann nur durch eine zusätzliche Bolusreduktion ausgeglichen werden.
Eine solche Situation gehört in ein übergeordnetes Phänomen, das in vielerlei Varianten immer dann auftritt, wenn sich die Insulinempfindlichkeit schnell und stark verbessert - egal aus welchem Grund - und in dieser Zeit aber noch (viel) Insulin und Essen unterwegs sind.
Zur Abbildung 5 ....:
Ißt man am Anfang der Phase 1 mehrere BEs, benötigt man wegen noch höherer Insulinresistenz relativ viel Essensinsulin. Dabei wird man selbst mit maximalen Drück-Ess-Abständen höhere pp-Werte kaum vermeiden können. Wenn in Phase 2 die Essensresorption zu Ende geht, trifft der hohe Insulinspiegel des Essensbolus auf die sich erholende Insulinempfindlichkeit. Dadurch baut sich zunächst der noch hohe pp-Wert ab und führt dann in die Phase 3 zur Hypoglykämie / Unterzuckerung.
So entsteht ein typisches "abschüssiges" BZ-Dreieck: aus dem Ausgangswert entwickelt sich ein höherer pp-Wert, der in einen BZ-Endwert übergeht, der unter dem Ausgangs-Blutzuckerwert liegt (schwarzes Dreieck).
Man findet dieses Phänomen bei unüblich großem und / oder unüblich spätem Abendbrot- und Frühstücksbolus, abgeschwächt auch schon beim üblichen Frühstück und Abendbrot (wie z.B. in dem riesigen Datensatz der über 35 000 BZ-Tagesverläufe der DCCT-Studie). Aber auch bei nachlassender hormoneller oder stoffwechselbedingter Resistenz tritt dieses Phänomen - gelegentlich sogar sehr stark - auf (posthypoglykämisch, post-exercise, nach Cortison- oder Wachstumshormon-Gaben, unmittelbar nach der Geburt, Ende Schema B, Ende Schema A) .
S3: Ist eine Hypoglykämie / Unterzuckerung eingetreten, hat diese meist nur eine begrenzte Power, die z.B. im Zusammenhang mit Schema A, Schema B, Geburt u.a. sogar berechenbar ist (siehe dort). Wir empfehlen dann erst einmal so viele schnelle BEs zu essen, wie sie unserer Grundtabelle für Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit geringer Power entspricht (S1).
Es folgt wie immer S4.
Gerade mit dieser Nachkontrolle kann man bei der unbekannten, aber begrenzten Power nachkorrigieren. Ist der BZ nämlich nach 30 Minuten weiter gefallen, wendet man erneut die halben Maßnahmen der Grundtabelle an, wie in S4 beschrieben. Die Nachbeobachtungsphase erstreckt sich auf die gesamte Insulinresorptionszeit.
S6: Vorsorglich kann man durch vorherige Bolusinsulin-Reduktion, Essen schneller BEs und häufigere BZ-Kontrollen reagieren (siehe auch die jeweiligen Regelwerks-Empfehlungen).
P6 - Insulinrezeptor- up-Regulationsphasen
Zuerst, wie (fast) immer: S1 + S2.
S3: Eine Insulinrezeptor-up-Regulation für eine Hypoglykämie / Unterzuckerung liegt vor und/oder die Einstiegsregel in das Insulinrezeptor-up-Regulations-Regelwerk ist erfüllt, wenn:
- der BZ-Wert unter 70 mg/dl liegt und
- dieser ein Basiswert ist und
- in den letzten drei Tagen weniger Insulin (TDD) eingesetzt wurde als in den drei Tagen zuvor.
Dann entzieht man entsprechend den dort beschriebenen Durchführungsregeln Insulin.
Es folgt wie immer S4.
S5: Da Insulinentzug eine weitere Insulinrezeptor-up-Regulation begünstigt, muss man sich auf dadurch verursachte, nachfolgende Hypoglykämien / Unterzuckerungen einstellen. Entsprechend lange dauert die Nachbeobachtungsphase bis sich wieder ein Gleichgewicht zwischen Insulin und Insulinrezeptor eingestellt hat. Dies kann in extremen Fällen einige Wochen, meistens aber einige Tage dauern.
S6: Durch eine sensiblere Beachtung der Einstiegsregeln der Insulinrezeptor-up-Regulation lassen sich solche Hypoglykämien / Unterzuckerungen zukünftig besser vermeiden.
Wer prinzipiell zu schweren Unterzuckerungen neigt (siehe nächstes Kapitel im INSULINER 94), muss nach Einsetzen einer Insulinrezeptor-up-regulation und Unterschreiten der 70er Grenze als BZ-Basiswerte mit schweren Unterzuckerungen rechnen. Die Power dieses Vorgangs wächst durch ständig zunehmende Rezeptoren. Meist wird man dann innerhalb der nächsten zwei bis drei Tage unterzuckerungsbedingt bewußtlos.
Dies gilt es zu vermeiden!
Dr. Bernhard Teupe
Diabetesdorf Althausen
97980 Bad Mergentheim
Teupe(at)DiabetesDorfAlthausen.de