Nachdruck mit freundlicher Genehmigung durch Hr. Dr. Teupe und dem INSULINER-Verlag (INSULINER Nr. 92 Bl. 28 ff).

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Die Kraft einer Hypoglykämie / Unterzuckerung

Sie werden die folgenden Ausführungen leichter verstehen, wenn Sie sich an "Hypoglykämien und Unterzuckerungen sind nicht dasselbe" erinnern (INSULINER 91, ab S. 42) und diesen Beitrag noch einmal lesen.

In diesem und im nächsten Kapitel werden Sie viel darüber erfahren, wie Sie eine Hypoglykämie / Unterzuckerung vorhersehen, vermeiden  und / oder beheben können. Quantitative und qualitative Maßnahmen lassen sich damit im voraus berechnen.

Mir ist sehr bewusst, dass sich viele von Ihnen im Zusammenhang mit niedrigen BZ-Werten eher in der Opfer- als in der Täterrolle fühlen. Vielleicht wenden Sie auch ein, dass Sie nicht ständig in Hab-Acht-Stellung vor einer Unterzuckerung leben wollen. Das Leben soll schließlich auch unbeschwerten Spaß machen.

Durch viele von Ihnen habe ich gelernt, dass unter einer Pumpentherapie Unterzuckerungen kaum noch provoziert werden - dank geringerer Insulinmengen ohne ständige up- und down-Regulationstendenz. Auch wächst man mehr aus der depressiven Opferrolle in eine selbstsichere Täterrolle, wenn bewusst wird,

• dass Hypoglykämie- /Unterzuckerungs-Risiken unter bestimmten Umständen zunehmen (Einstiegsregeln),
• dass es für diese Situationen Lösungen gibt (Durchführungsregeln) und
• dass damit die Gefahren sinken.

Das gilt auch, wenn man während oder nach eingetretenen Hypoglykämien / Unterzuckerungen erfolgreich mit berechenbaren Regeln umgehen kann. So stellt sich für jeden die Frage, ob und mit wie vielen unberechenbaren Hypoglykämien / Unterzuckerungen man sich abfinden will oder muss.

Ich bin überzeugt, dass dies für die allermeisten weit weniger oft sein muss, als Sie es tatsächlich erleben.

Wenn wir knappe Blutzuckerwerte messen oder wenn wir uns davor fürchten, möchten wir wissen:

1. Bis auf welchen Blutzucker-Wert und wie schnell sinkt mein Blutzucker?
2. Wie viele BE oder welche anderen Maßnahmen muss ich wann dagegensetzen, um im Normalbereich zu bleiben oder wieder dorthin zu kommen oder um eine Verschlimmerung der Hypoglykämie / Unterzuckerung abzuwenden?
   Wird Glukagon notwendig oder sogar der ärztlich überwachte Glukose-Tropf?
3. Kann ich in einen hilflosen Zustand geraten, bewusstlos werden, krampfen, mir dauerhaften Schaden zufügen oder gar sterben?

Die Antworten sollen unter dem Begriff Power (=Kraft) zusammengefasst werden.

Power beschreibt demnach das hintergründige Geschehen - also beseitigte oder noch bestehende und weiter wirksame Auslöser, Ursachen, Faktoren und Umstände der Hypoglykämie / Unterzuckerung.

Für die Vermeidung und / oder Beseitigung von Hypoglykämien / Unterzuckerungen ist es maßgebend, den oder die Powerfaktoren zu kennen.

Wir sprechen von geringer bzw. fehlender Power, wenn die BZ-Werte nicht bzw. kaum weiter sinken, nur die Differenz zwischen vorhandenem zum angestrebten BZ-und Zwischenzellwasser-Wert mit Glucose aufgefüllt werden muss und Hilflosigkeit, Bewusstlosigkeit usw. nicht zu befürchten sind.

 

Wir unterscheiden: 1. Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit geringer bzw. fehlender Power 2. Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit (unterschiedlich großer) Power 3. Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit mehreren Power-Faktoren 4. Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit unbekannter Power

 

Unabhängig hiervon kann man Unterzuckerungen als schwer bezeichnen, wenn sie der Fremdhilfe bedurften, auch wenn sie zu Bewusstlosigkeit und eventuellen Krampfanfällen geführt haben.

Nur symptomatisch sind Unterzuckerungen, wenn sie nicht schwer verliefen, aber adrenerge oder glucopenische Symptome entwickelten - selbst wenn diese Körperbeschwerden als sehr unangenehm erlebt wurden.

Bei schweren Unterzuckerungen bzw. Hypoglykämien, die sich zu solchen weiter entwickeln, liegen häufig mehrere Powerfaktoren gleichzeitig vor.

Wie groß die Power ist, entscheiden die Powerfaktoren, die nachfolgend besprochen werden.

Liegt (fast) keine Power vor, erhöhe man trotzdem die Glucosekonzentrationen im Blut- und Zwischenzellwasser auf Werte über 70 mg%. Damit wird das Nebennierenmark auch künftig über Adrenalinsymptome sofort Alarm schlagen, wenn dieser Schwellenwert unterschritten wird. Und  es können sich keine post-hypoglykämischen Insulinresistenzen entwickeln. Ist die Power größer, richten sich die zu ergreifenden Maßnahmen nach den Powerfaktoren.

Quantifizierbare Hypo-Powerfaktoren P0 - Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit geringer bzw. fehlender Power P1 - Insulin-Fehldosis (Menge bekannt oder unbekannt?) P2 - Insulinspiegel bei körperlicher Aktivität (minimaler Insulinspiegel durch die Basalrate bis maximaler durch den Essensbolus - siehe INSULINER 87 ) P3 - Insulinempfindlichkeit (von der minimalsten genetisch bedingten Insulinempfindlichkeit bis zur zusätzlichen z.B. hormonell-, stoffwechsel- oder  krankheitsbedingten Resistenz) P4 - Einflüsse geänderter Insulinresorptionszeit (großer, unüblicher Bolus, Temperatur) P5 - Einflüsse sich ändernder Insulinempfindlichkeit (großer, später Abendbrot-Bolus; abschüssiges BZ-Dreieck - siehe INSULINER 93) P6 - Insulinrezeptor-up-Regulationsphasen Qualitativ beschreibbare Hypo-Powerfaktoren P7  - bisherige Erfahrung mit schweren Unterzuckerungen (schon bewusstlos gewesen?) P8  - verschobener Biorhythmus (andere Einschlafzeit, Fernreisen, Schichtarbeit) P9  - wichtige Situationen (Prüfungen, persönlich wichtige, öffentliche Auftritte) P10 - potentiell gefährliche Situationen (Schwimmen im Meer, Tauchen, Gebirgstouren) P11 - Abhängigkeit vom HbA1c-Wert (insbesondere durch welche Therapieart erzeugt) P12 - Zusammenhang mit bestimmten Insulin-Therapien (ICT, Pumpe) P13 - Zusammenhang mit bestimmten Insulinen (Normalinsulin, schnelleres Analogon) besondere Umstände, wie P14 - Spritz- bzw. Drück-Ess-Abstand (relativ + absolut zu langer DEA - frühe Hypos , zu kurzer DEA - spätere Hypos; andere Umstände: glykämischer Index, Kaugeschwindigkeit, u.a.) P15 - Korrekturmaßnahmen P16 - während und nach körperlicher Aktivität (fehlerhafte Anpassung an Bewegung) P17 - Erbrechen nach Essensinsulinierung P18 - nach Alkoholgenuss (ab der 7. bis ca. zur 16. Stunde) P19 - am 1. (+2.) Menstruationstag P20 - in der 5. - 14. Schwangerschaftswoche und nach der Geburt P21 - beim Stillen P22 - im Zusammenhang mit bestimmten Medikamenten (insbesondere vergessene Einnahme der Cortison- oder Wachstumshormon-Medikamente) P23 - im Zusammenhang mit bestimmten Krankheiten (Durchfall, selten Insulin(rezeptor)-Antikörper) P24 - in Stress-Situationen (fehlerhafte oder vernachlässigte Therapie, mehr Bewegung, Schlafstörungen ...) P25 - im Zusammenhang mit der Technik (Adapter, abkoppelbare Katheter, Luftblase, Temperatur-Einflüsse)

Oft  beurteilen Betroffene die Schwere ihrer Hypoglykämien / Unterzuckerungen nach zwei anderen Aspekten:

Leiden sie stark unter Körperbeschwerden (wie starkes Schwitzen) oder Angst (wegen Benommenheit oder Schwindel), haben sie eine schwere Unterzuckerung.

Oder der gemessene Blutzucker-Wert wird als Maßstab genommen: 28 mg% ist demgemäß schlimmer als 49 mg% und dieser schlimmer als 62 mg%.

Gerade die Blutzuckerhöhe bzw. -tiefe ist aber aus vielerlei Gründen der schwächste Maßstab zur Beurteilung der Schwere und des Fortgangs einer Unterzuckerung. So kann man sich bei Blutzuckerwerten von 36 mg% wohl fühlen und auch ohne BE-Aufnahme wird sich keine Verschlimmerung ergeben. Aber es ist auch möglich, dass der zuletzt gemessene Blutzuckerwert 121 mg% war und der Notarzt eine Stunde später kommen musste.

Dafür gibt es Gründe:

1. Der gemessene Blutzuckerwert sagt etwas über das Blutwasser aus. Unsicher ist dabei, ob die dort gemessene Glucosekonzentration mit dem Zwischenzellwasser ZZW bzw. dem Zellwasser ZW übereinstimmt. Da ZZW und ZW zusammen ein etwa 17fach größeres Volumen als das Blutwasser einnehmen, wäre es wichtiger, deren Konzentrationen zu kennen.
2. Der gemessene Blutzuckerwert ergibt sich aus verschiedenen vergangenen Vorgängen, die abgeschlossen sein, aber auch noch andauern können oder erst noch dazu kommen. Er gibt nicht an, welche Prozesse im Stoffwechsel ablaufen.  Er ist nur eine Augenblick-Aufnahme im Blutraum. 
   Aus einem steilen BZ-Abfall kann man nicht schließen, dass dieser so weiter geht. Es gibt zum Beispiel Prozesse, die den BZ-Abfall plötzlich stark verlangsamen - wie bei intravenös verabreichtem Insulin. Umgekehrt gibt es plötzlich einsetzende Resistenzen, die nach Essensaufnahme zu steilen BZ-Anstiegen führen.
3. Nur wenn BZ-Wert und ZZW-Wert übereinstimmen und eine vorhandene Hypoglykämie- / Unterzuckerung keine (erkennbare) Power hat, braucht man zum Auffüllen beider Flüssigkeitsräume auf dann gleiche Zuckerhöhen (etwas) mehr an Glucose. In diesem Fall liefert der gemessene Blutzuckerwert den Maßstab für die  Zuckermenge (später mehr dazu).
4. Sogar normale und überhöhte Blutzuckerwerte können mit einer Unterzuckerung einhergehen (auch dazu später mehr).
5. Selbst (noch) überhöhte BZ-Werte können bald und schnell zu (schweren) Hypoglykämien oder Unterzuckerungen führen.

 

Ein Beispiel dafür ist, wenn  ein präprandialer höherer BZ-Wert richtig korrigiert und mit Essensbolus versehen wurde, es aber dann zu einer Verlängerung des Drück-Ess-Abstands kam.

Mit diesen unterschiedlichen Sichtweisen sind drei Klassifikationen zur Schwere der Hypoglykämien / Unterzuckerungen gebräuchlich.

Dabei wird jeweils ein Aspekt

• betont:Blutzuckerwert,
• körperliche Auswirkung,
• oder Power.

Der für die Vorausberechnung zuverlässigste Maßstab ist oder sind der oder die wirksame/n Powerfaktor/en: Mit deren Zeit- und Mengenbeziehungen lassen sich entsprechende Maßnahmen durchführen. So kann man nachfolgenden, überzogenen Blutzuckeranstiegen vorbeugen bzw. diese wieder beseitigen.

 

P0 - Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit geringer bzw. fehlender Power

Eine Hypoglykämie und / oder eine Unterzuckerung entwickelt sich aufgrund einer oder mehrerer Ursachen. Deshalb fragen wir, ob einer oder mehrere der oben gelisteten Powerfaktoren vorlag(en) oder noch vorliegen könnte(n).

Finden wir keinen Powerfaktor oder ist deren Wirkung abgeklungen, sprechen wir von Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit geringer bzw. fehlender Power. Daraus schlussfolgern wir, dass sich diese Stoffwechselsituation nicht oder fast nicht verschlechtern kann.

Dennoch ist wegen der Sensibilität des Nebennierenmarks und möglicher post-hypoglykämischer Insulinresistenzen (siehe später) ein Anheben der Glucosekonzentrationen im Blut- und Zwischenzellwasser wichtig. Die dafür nötige KH-Menge sollte deshalb schnellstmöglich wirken. Um einen möglichen, geringfügigen Blutzuckerabfall zu puffern, berechnen wir diese Menge um 30 - 50 mg% höher als im angestrebten Blutzuckerwert (Zielwert) definiert ist.

Dabei legen wir folgendes Rechenmodell zugrunde:

Glucose ist gut wasser-, aber nicht fettlöslich. Dementsprechend wird sie sich im Körper nur in den wässrigen Flüssigkeitsräumen ausbreiten.

Etwa 70% des Gewichtes des menschlichen Körpers besteht aus Wasser. Dieser Anteil ändert sich nicht wesentlich durch Alter, Flüssigkeitszufuhr u.a... Ca. 96% des Wasseranteils befindet sich in drei Räumen: im Blut, zwischen den Zellen im Zwischenzellwasser und in den Zellen im  Zellwasser. 4% verteilen sich auf viele kleinere Räume wie in der Gallenblase, in den Hirnhohlräumen, Speicheldrüsen... .
Blut besteht etwa zur Hälfte aus Blutzellen, die andere Hälfte aus Blutwasser.

Spritzt der Notarzt bei einer schweren Unterzuckerung 12g Glucose in eine Vene, verteilt sich diese Lösung sekundenschnell im Blutwasser, gelangt in Minuten ohne die Vermittlung von Insulin über ein riesiges Kapillarnetz in das Zwischenzellwasser und wird je nach Zellart mit Hilfe von Insulin in das Zellwasser transportiert.

Rechnet man diese Vorgänge für einen 70kg normalgewichtigen Menschen mengenmäßig nach, kann man Maximal- und Minimalkonzentrationen auch für Teilstationen dieses Vorganges errechnen. Dabei weiß man aber zunächst noch nicht, wann diese erreicht werden.

Die Konzentrationsänderungen werden durch ein Flüssigkeitsmodell auf der vorhergehenden Seite verdeutlicht. Die Konzentration wird errechnet, wenn man 12g Glucose in 3l Wasser einrührt, dann diese Zuckerlösung komplett in 12l Wasser und weiter in 35l Wasser verdünnt. Dabei bleibt jeweils die Menge von 12g Glucose erhalten, aber deren Konzentration wird verdünnt - von 400 mg/dl auf 80 und dann auf 24 mg/dl.

Bei einer Übergangsstörung vom ZZW zum ZW, bei der die Glucose stark verlangsamt oder gar nicht in das ZW gelangt, spricht man von einer Resistenz. Auch wenn die Ursache der Resistenz damit noch nicht feststeht, hinterlässt sie eine lang anhaltende Konzentrationserhöhung von theoretisch 80 mg%.

Wenn wir essen, bleiben wir aus mehreren Gründen unter diesen Grenzzahlen.
Nicht alles, was als Kohlenhydrate gegessen wird, ist Glucose oder wird in sie verwandelt. Die Aufnahme der gegessenen Kohlenhydrate ins Blut erstreckt sich auf eine wesentlich längere Zeit. Darmbakterien verbrauchen einen Teil des zugeführten Essens und im Kot befinden sich noch kleine Mengen an eigentlich verwertbaren Nahrungsbestandteilen.

Die errechneten Zahlen fallen deshalb niedriger aus: statt einem postprandialen BZ-Wert von 400 mg% je BE über dem Ausgangswert strebt man einen Gesamt-pp-Wert möglichst unter 180 mg% an - unabhängig von der aufgenommenen BE-Menge.  Bei einer BE-Mischung aus größtenteils Stärke- und Haushaltszucker-Produkten und resistenter Stoffwechsellage wird statt einem 80 mg%-BZ-Anstieg etwa eine BZ-Erhöhung von 60 mg% erreicht. In allen Flüssigkeitsräumen gleichmäßig verteilt, bleiben ca. 20 mg% übrig.

In der folgenden Abbildung haben wir die Blutzucker-Anstiege bei 14 Diabetikern Typ-1, die ohne Bolus-Insulin zwischen 5 und 8 BE Cola getrunken haben, bis zum Maximalwert verfolgt. Eingetragen sind die Prozentsätze des jeweiligen Endwertes, nicht die absoluten Blutzuckeranstiege.

Nach durchschnittlich 78 Minuten erfolgten keine weiteren Blutzuckeranstiege mehr (= maximale Blutzuckerwerte, Spannbreite zwischen 45 bis 120 Min.).

Nach 20 Minuten stieg der Blutzucker noch um durchschnittlich 60% der Gesamtwirkung an, also dem 1,5fachen des bisherigen Anstieges, nach 40 Minuten noch um ca. 30% , also um knapp die Hälfte des bisherigen Anstieges.
Im Bereich von 5 - 8 BE gab es keine erkennbaren Zeitunterschiede.

Nach dem Höchstwert fällt der Blutzucker bei richtig funktionierender Basalrate umso schneller wieder ab, je insulinempfindlicher man ist: bei einem Insulinbedarf von 0,36 IE / kg KG wirkten sich im Doppelversuch nicht-insulinierte 5 BE nach 8 Stunden über Nacht nicht mehr auf den Nüchtern-Blutzuckerwert aus. Das Weglassen dieser 5 BE führte im Doppelversuch zum gleichen Nüchternwert.

Wir verwenden ausschließlich die weiter unten aufgeführten BEs, weil andere meist noch langsamer ins Blut gehen:

 

Der Blutzuckeranstieg nach diesen BEs lässt sich nach dem vorhergehenden Flüssigkeitsmodell errechnen. Liegt keine Resistenz vor und vergeht längere Zeit bis alle Flüssigkeitsräume eine gleiche Glucose-Konzentration haben, sind diese daraus abgeleiteten Zahlen von 60 mg% zu hoch, die mit 20 mg% aber für viele Stunden zu niedrig. Welche maximalen BZ-Konzentrationen - also zwischen 20 - 60 mg% - sich für den einzelnen einstellen, ist abhängig von der Glucosetransporter-Konzentration. Diese hängt von der Insulinrezeptor-Dichte und diese wiederum von den durchschnittlich eingesetzten Gesamt-Insulinmengen ab.

Zusätzlich muss das Flüssigkeitsmodell rechnerisch an das individuelle Körpergewicht angepasst werden. Bei Normalgewicht erfolgt die Berechnung des BZ-Anstiegs nach XBE mal 70 geteilt durch das Gewicht; bei Übergewicht geht das über dem Normalgewicht liegende Fettgewebe nur etwa zur Hälfte in das Flüssigkeitsvolumen ein.

Mit der nachfolgenden Formel lässt sich der BZ-Anstieg berechnen. Sie gilt, wenn man BEs isst, kein Insulin gibt, nicht resistent ist und sich der Stoffwechsel im Gleichgewicht befindet. Dabei gleichen sich zuckersteigernde und -senkende Vorgänge aus. Das Ergebnis ist der BZ-Endanstieg in mg/dl, der durch schnelle BEs nach durchschnittlich 78 Minuten erreicht wird.

a	Anzahl
NG	Normgewicht
KG	tatsächliches Körpergewicht (kg)
cTDD	Betrag der korrigierten "total daily dose" = durchschnittlicher Insulinverbrauch pro Tag, ermittelt aus 14 Tagen; nicht unter 20 und nicht über 60

Zum Beispiel:

Ein 100kg schwerer Mensch isst 3 BE bei einem errechneten Tagesinsulinbedarf von 60 IE. Normalgewicht: 75 kg

Die abgebildete Resorptionskurve zeigt, wie viel Prozent des gegessenen oder getrunkenen Zuckers zeitabhängig im Blut erscheinen. Mit der Formel kann man die nötige BE-Menge berechnen, um die Zuckerkonzentration im Blut und im Zwischenzellwasser auf einen bestimmten Wert anzuheben. Das liegt der nachfolgenden Tabelle zugrunde.

Wenn aber tatsächlich wesentlich niedrigere oder höhere BZ-Werte erreicht werden, kann man daraus wichtige Rückschlüsse ziehen:

• Sind diese niedriger, entspricht die BZ-Differenz der Power einer Hypoglykämie,

• sind sie höher, entspricht dies einer Resistenz bis zu einer Grenzzahl von etwa 60 mg/dl pro BE bei einem 70 kg schweren Menschen - wenn der BZ steigt trotz Insulingabe und / oder zusätzliche Korrekturversuche mit Schema C fehlschlagen.

Noch höhere BZ-Anstiege kommen dann durch basalen Insulinmangel (z.B. bei einem Katheterproblem), aber auch durch die medikamentöse Verabreichung von Glukagon zustande.

Verwenden Sie ausschließlich die in der Tabelle aufgeführten schnellen BE. Viele Obstsäfte (wie Apfelsaft und Orangensaft) gehören nicht dazu. Andere sind weniger praktisch (Honig) oder enthalten mehr Kalorien als notwendig (Pralinen).

Ich will hier nochmals betonen, dass Angaben in dieser Tabelle ausschließlich für Hypoglykämien / Unterzuckerungen mit geringer bzw. erloschener Power gelten bzw. einen sicheren Schutz in wichtigen Situationen darstellen. Hierbei müssen die BE auch nicht über längere Zeit angeboten werden.

Im nächsten INSULINER wird es um Hypoglykämien mit bekannten Powerfaktoren gehen. Dabei benötigen Sie neben weiteren flankierenden Maßnahmen auch mehr BEs, möglicherweise über längere Zeit.

1 BE entspricht jeweils: -          12 g    Traubenzucker z.B. 2 Plättchen Dextro-Energen -          etwa 70 ml Traubensaft -          etwa 115 ml Cola, Fanta oder ähnliche Limonaden, -          7 Gummibärchen zu je knapp 2g/Stück -          14 g Brausepulver = 3 Tüten (Frigeo) Brausebärchen, -stäbchen,            -würfel

 

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Dr. med. Bernhard Teupe

Diabetesdorf Althausen
97980 Bad Mergentheim
Teupe(_a_t_)DiabetesDorfAlthausen.de