Die Basalrate

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Die Basalrate (BR) soll diejenigen Insulinmengen ersetzen, die ein Gesunder im Hungerzustand ständig ins Blut abgibt. Mit ca. 1 Milliarde Insulin-produzierenden ß-Zellen wird der in Grenzen schwankende Grundbedarf des Nicht-Diabetikers ständig "vollautomatisch" angepaßt.

Als BR bezeichnet man entsprechend diejenige stetig unter die Haut zu führende Normalinsulinmenge, welche nach ihrer Aufnahme ins Blut in der Lage ist, eine normalisierte Blutzucker-Stoffwechsellage ohne weitere Korrekturen essensunabhängig aufrechtzuerhalten. Hat man die BR einmal gefunden, wird sie von der Insulinpumpe automatisch, aber nicht "rückgekoppelt", abgegeben. Es vergeht mindestens eine Stunde, bis sich die von der Pumpe kontinuierlich fließenden kleinen Normalinsulinmengen im Blut bemerkbar machen. Man darf sich die BR nicht als eine auf alle Zeiten festgelegte Größe vorstellen, obwohl sie für lange Zeit gelten kann. Folgende funktionierenden BR-Muster kann man bei Typ-I-Diabetikern beobachten:

Profil (1): konstante BR

Bei ihr werden tags und nachts zu jeder Stunde gleiche Normalinsulinmengen unter die Haut gepumpt. Die Gesamtmenge kann hierbei von Patient zu Patient verschieden sein. Konstante BR sollten kritisch betrachtet werden: im Verlauf der letzten 10 Jahre konnte man mehrfach beobachten, daß Mehrfach-BR-Programme zu deutlich besseren Therapieergebnissen führen. Wenn sich hierunter dennoch eine sehr gute Blutzucker-Stoffwechsellage einstellt, dann liegt bei dem Patienten häufig noch eine erhebliche Insulineigenleistung vor. Gut möglich, daß dann sogar eine weniger aufwendige Insulinspritzentherapie zu einem gleich guten Ergebnis führt.

Profil (2): "normale" BR

Die meisten Typ-Ia-Diabetiker zeigen bei erloschener Insulineigenleistung ein zweigipfliges Insulingrundbedarfsmuster: der Morgengipfel (Dawn-Phänomen) geht in die Phase einer erhöhten Insulinempfindlichkeit über. Der typische Insulingesamtbedarf (BR + Bolus) bei ausgeglichenem Stoffwechsel liegt bei 2/3 Einheit pro kg pro 24 h. Abweichungen hiervon haben besondere Gründe. Der Abendgipfel ("Abend-Dawn") fällt meistens geringer aus als das morgendliche Dawn-Phänomen. Nachts ist die Insulinempfindlichkeit am höchsten.

Profil (3): Typ-Ic-Resistenz-Profil

Ic-Diabetiker zeigen die "normale" Profilierung des BR-Musters 2 oder 6 "auf höherem Niveau". Die größere Insulinunempfindlichkeit dieser Diabetiker führt also zu einem gleichmäßig erhöhten Insulinbedarf.

Profil (4): BR bei hoher Insulinempfindlichkeit

Umgekehrt wie bei der Insulinresistenz führt die hohe Insulinempfindlichkeit zu einer Absenkung des gesamten Insulinbedarfs der "normalen" BR. Dieses Insulinempfindlichkeitsmuster finden wir häufiger bei Langzeit-Diabetes, bei Niersnleiden und bestimmten Hormonkrankheiten.

Profil (5): Ausgepägtes morgendliches Dawn-PhänomenProfil (6): Typ-Ib-Profil

Die meisten Ib-Diabetiker zeigen nach erloschener Insulineigenleistung einen charakteristischen Insulingrundbedarf: bei insgesamt höherer Insulinempfindlichkeit konzentriert sich ihr Bedarf auf die frühen Morgenstunden, ein Abendgipfel fehlt. Häufig benötigen sie nachts besonders wenig Insulin. Der Gesamtbedarf (BR + Bolus) für eine ausgeglichene Stoffwechsellage beträgt ca. 0,5 Einheiten Insulin pro kg pro 24 h. Patienten dieser Art neigen zu hoher Stoffwechsellabilität - einerseits mit Ketoazidosen, andererseits mit Hypoglykämien.

Profil (7): "Umgekehrtes" Profil

Ein kleinerer Teil der Patienten kann nur mit zeitlich verschobener BR zu einer Stoffwechsel-Normalisierung finden. Wenn derartig "umgekehrte" BR-Profile vorliegen, sollte man aber auch nach einem Zeitfehler fahnden: evtl. ist die (innere) Insulinpumpenuhr um den Betrag der BR-Zeitverschiebung verstellt, so daß in Wirklichkeit ein "normaler" Rhythmus vorliegt.

Profil (8): Kombinationsprofil

Häufig findet man Kombinationsprofile aus ausgeprägtem Dawn-Phänomen und Insulinresistenz. Dies beobachtet man sowohl in der Pubertät, bei Typ-Ic-Diabetikern und in der 2. Schwangerschaftshälfte.

BR-Fehler

Falls keine Schichtarbeit vorliegt bzw. während dieser keine Essensaufnahme erfolgt, sind nächtliche Blutzuckerverläufe bei ausgeglichenem Tagesblutzucker ausschließlich auf die BR zurückzuführen. Man beachte aber die Nachwirkung von Alkohol und längerer Aktivität. In allen Fällen kann man mit planvoll angelegten mehrmaligen Essensauslaßversuchen dem Verdacht einer korrekturbedürftigen BR gezielt nachgehen, aber Fehler damit nicht immer sicher erkennen:

Führt mehrmaliges Weglassen einer Mahlzeit regelmäßig während dieser Zeit oder danach zu Blutzucker-Anstiegen, ist die BR wahrscheinlich zu niedrig. War der Blutzucker mit aufgenommener Mahlzeit zuvor normal, dann hatte ein zu hoher Bolus diesen Mangel ausgeglichen. Entspechend wird man die BR erhöhen, den Bolus in seiner Gesamtdosis entsprechend kürzen.

Umgekehrt, wenn es bei Essensauslaßversuchen regelmäßig zu Blutzucker-Abfällen kommt, dann ist die BR wahrscheinlich zu hoch. War nach Essensaufnahme der Blutzucker bislang normal, dann ist zusätzlich der Bolus zu niedrig. Hier muß also die BR gekürzt, der Essensbolus um den gleichen Betrag erhöht werden.

Die geänderten BR-(Bolus-)Verhältnisse müssen durch mehrmalige Essensauslaßversuche kontrolliert werden. Dieses Verfahren geht davon aus, daß es unabhängig von den Unterschieden im Insulingesamtbedarf für jeden Diabetiker eine essensunabhängige BR gäbe. Gerade für Hochinsulinempfindliche muß dies aber nicht gelten.

Auch das 'Auf und Ab' der Insulinrezeptorzahl (up- und down-Regulation) erschwert gelegentlich die Beurteilung. Da Weglassen von Insulin zur Rezeptorzahlerhhöhung und damit zur geänderten Insulinempfindlichkeit führen kann, sollten sich Essensauslaßversuche auch nur über eine Mahlzeit erstrecken.

Relativ kleine BR-Fehler können über eine Resistenzentwicklung große Korrekturinsulinmengen nach sich ziehen, so daß man aus der Höhe der Korrekturdosis nur seh ungenügend auf die zuvor fehlende Insulindosis in der BR schließen kann. Bei Resistenzentwicklungen ist die zeitliche Zuordnung dieses Fehlers vager. Oft beginnt sie zur Zeit der niedrigsten Insulinspiegel, also typischerweise in den BR-Tälern. Dort die BR zu erhöhen führt dann auch häufiger dazu, daß nachfolgende Insulindosen für BR, Bolus und Korrektur-Schematat verkleinert werden müssen. BR-Insulin wird erst ca. 1 h nach Programmierung ins Blut aufgenommen, kann also erst ab dann wirken. Zur Unterdrückung von Resistenzentwicklungen muß die BR aber vorzeitiger korrigiert werden.

Da die BR wesentlich über Wohlbefinden, Hypoglykämieneigung und Therapieflexibilität entscheidet, lohnt es, daß man sich zu ihrer Suche, Korrektur und allfälligen Anpassung viel Mühe gibt. Hierzu bedarf es neben dem know-how auch einer zielgerichteten, ruhigen Vorgehensweise.

intakte Insulinpumpe?

richtige Pumpenuhrzeit?

Übereinstimmung der verwendeten Insulinkonzentration (U40 oder U100) mit der Programmierung?

funktionierender Katheter?

keine Luftblasenprobleme?

fehlerarme Blutzuckerkontrolle?

Dann befolge man strikt alle bisher gültigen TherapieregelnZur Korrektur der Therapie benötigt man mehr Blutzuckerwerte als zu deren Kontrolle.

Um richtige Schlußfolgerungen ziehen zu können, protokolliere man alle auf den Blutzuckerverlauf einflußnehmenden Größen. Pumpenprotokolle mit grafischer Übersicht erleichtern die Analyse.

Diätexperimente, Zeitverschiebungen oder vom üblichen abweichende Aktivitäten behindern und verzögern die Korrektur. Langfristige Therapieändeungen in Phasen vorübergehender Krankheiten durchzuführen (z.Bsp. bei fiebrigen Infekten) bzw. zur Menstruationszeit, aber auch bei kurzen Zeitumstellungen (Schichtwechsel, kurzfristige Interkontinentalreisen) führen in die Irre.

Erst wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, wird man nach oder ohne Essensauslaßversuchen die BR behutsam ändern.

So sollte man den Blutzucker mindestens vor den Hauptmahlzeiten, ca. 1-2 Stunden danach und vor dem Schlafengehen messen, evtl. auch um 24 und um 3 Uhr., um so sicher zu sein, daß die auftretenden Blutzucker-Entgleisungen tatsächlich auf Therapiemängel zurückzuführen sind. Die Zuverlässigkeit von Regeln kann nur überprüfen, wer die Regeln auch zuverlässig befolgt! zu entdecken ist nicht immer leicht. Man kann sie vermuten, wenn man für nächtliche/frühmorgendliche Unter- bzw. Überzuckerungen, für Entgleisungen bei Essenszeitverschiebungen oder Therapieanpassung und für häufige Resistenzentwicklungen keine anderen Gründe findet. Es ist auch verdächtig, wenn man ein untypisches BR-Profil in seine Pumpe einprogrammeirt hat. Wer bei ausgeglichener Stoffwechsellage und gewichtserhaltender Ernährung regelmäßig mehr als 60% oder weniger als 40% seines Insulingesamtbedarfs für seine BR aufwendet, sollte sie überprüfen.